Глаукома

I

Глаукома (греч. glaukōma от glaukos голубовато-зеленый)

заболевание Глаз, основным проявлением которого является повышение внутриглазного давления.

Глаукому подразделяют на первичную и вторичную. Первичная Г. обычно развивается у лиц старше 40—50 лет; она поражает около 2% населения этой возрастной группы, занимая одно из первых мест среди причин неизлечимой слепоты. Вторичная Г. возникает как осложнение другого заболевания (например, иридоциклита, подвывиха хрусталика, тромбоза пещеристого синуса).

Повышение внутриглазного давления в подавляющем большинстве случаев как при первичной, так и при вторичной Г. связано с нарушением оттока внутриглазной жидкости. При первичной Г. местом нарушения оттока является радужно-роговичный угол (угол передней камеры глаза), где находится так называемая фильтрующая зона глаза. Нарушение оттока внутриглазной жидкости может возникать в результате блокады путей оттока и, в частности, фонтановых пространств, например корнем радужки и развивающимися здесь спайками (гониосинехиями). Причиной нарушения оттока может быть врожденная патология (неправильное формирование угла передней камеры глаза), а также изменения в самих путях оттока, чаще всего в стенках венозного синуса склеры (шлеммова канала). По мнению ряда авторов, повышение внутриглазного давления может быть связано с гиперпродукцией внутриглазной жидкости. Заболевание может быть обусловлено сразу несколькими факторами, наслаивающимися один на другой. Доказано наследственное предрасположение к Г. При вторичной Г. причиной нарушения оттока внутриглазной жидкости может, например, стать скопление экссудата, воспалительные или рубцовые процессы в глазу.

Затруднение оттока внутриглазной жидкости может длительное время оставаться компенсированным главным образом за счет сокращения продукции внутриглазной жидкости. Однако в стрессовых ситуациях равновесие может легко нарушаться. Повышение внутриглазного давления приводит к нарушению кровообращения в сосудах зрительного нерва, сетчатки и сосудистой оболочки. Как правило, при Г. поражаются оба глаза, однако процесс в них часто протекает не одновременно.

Клиническая картина. С учетом особенностей течения заболевания различают закрытоугольную и открытоугольную формы Г. Закрытоугольной форме нередко соответствует распространенное в клинической практике название «застойная» Г., открытоугольной — «простая» Г. Существует также смешанная форма. Основными симптомами Г. являются повышение внутриглазного давления, а также снижение зрительной функции (в первую очередь, сужение поля зрения) и экскавация (патологическое углубление) диска зрительного нерва, которая, как правило, сочетается с его атрофией и появлением стойких дефектов в поле зрения.

Закрытоугольная глаукома помимо перечисленных симптомов характеризуется изменениями в переднем отрезке глаза (мелкая передняя камера, отек роговицы, переполнение передних ресничных сосудов кровью), вследствие чего у больных появляются преходящее затуманивание зрения, нерезкие боли в окружности глаз и в области виска, возникают радужные круги вокруг источников света.

Для открытоугольной Г. характерно постепенное развитие зрительных нарушений, которые больной долгое время не замечает. Нарушение зрительной функции при этой форме Г. начинается, как правило, с изменений периферического поля зрения (со стороны носа), а также с увеличения слепого пятна; позже страдает центральное зрение.

В каждой клинической форме выделяют 4 стадии: начальную (I), развитую (II), далеко зашедшую (III) и терминальную (IV) В начальной стадии Г. поле зрения не изменено. При умеренном сужении поля зрения (Поле зрения) (до 30—40° от точки фиксации) говорят о развитой стадии Г., при выраженном (до 15° от точки фиксации и более хотя бы в одном меридиане) — о далеко зашедшей. Прогрессирование заболевания приводит к снижению зрения вплоть до светоощущения, а затем к полной утрате зрительной функции (терминальная стадия, или абсолютная Г.). В ряде случаев при полной утрате зрительной функции на передний план может выступать болевой синдром — так называемая абсолютная болящая глаукома.

Закрытоугольная Г. может протекать в виде острых приступов, которые могут быть спровоцированы переутомлением, стрессовыми ситуациями или расширением зрачка (например, при пребывании в темноте, закапывании мидриатических средств). Внутриглазное давление в отдельных случаях достигает 80 мм рт. ст. и выше. У больных отмечаются резкие боли в глазу, головная боль. Приступ может сопровождаться тошнотой, рвотой, головокружением, замедлением пульса, рефлекторными болями в сердце, которые могут послужить поводом для постановки ошибочного диагноза стенокардии, нарушения мозгового кровообращения и др. Зрение резко падает и может необратимо исчезнуть в течение нескольких дней или даже часов. Глаз резко гиперемирован. Передняя камера мелкая или отсутствует. Зрачок расширен, для него характерна форма вертикально вытянутого овала. После острого приступа Г. в радужке, как правило, остаются очаги атрофии, иногда наблюдается стойкий мидриаз, помутнение хрусталика.

Вторичная Г. имеет множество различных форм. Одним из ее проявлений могут быть так называемые глаукомоциклитические кризы, когда остронаступающее повышение внутриглазного давления сочетается с другими симптомами Иридоциклита.

Диагноз ставят на основании офтальмологического исследования, которое проводят в связи с появлением жалоб или при диспансеризации. Ведущая роль при этом принадлежит данным тонометрии. Границей между нормальным и повышенным внутриглазным принято ориентировочно считать 26 мм рт. ст. (при измерении тонометром Маклакова, имеющим массу 10 г). Величина суточных колебаний внутриглазного давления не должна превышать 5 мм рт. ст. Трудность для диагностики могут представлять начальные формы Г. и межприступные состояния при Г., протекающей в форме периодических острых приступов. Для ранней диагностики Г. существует большое количество (более 100) провокационных диагностических проб, из которых наибольшее распространение получили тонометрические нагрузочные пробы с использованием питьевой или темновой нагрузки, мидриатических средств и др. (см. Тонометрия). При подозрении на Г. большое значение имеют повторные измерения внутриглазного давления в различное время суток, в т.ч. рано утром (до вставания с постели), а также исследования гидродинамики методом топографии (см. Внутриглазное давление). Для установления формы Г. у каждого больного необходимо исследовать область радужно-роговичного угла с помощью гониоскопа.

Лечение. Консервативную терапию можно проводить амбулаторно. Среди лекарственных средств ведущее место занимают миотические (холиномиметические и антихолинэстеразные), адреномиметические средства и бета-адреноблокаторы. Препараты первой группы суживают зрачок и повышают тонус ресничной мышцы, при этом происходит расширение шлеммова канала и фонтановых пространств, что способствует лучшему оттоку внутриглазной жидкости. К наиболее распространенным препаратам этой группы относятся пилокарпин (0,5—6% раствор), карбахолин (0,5—1% раствор), ацеклидин (2—5% раствор), применяемые в виде глазных капель до 6 раз в сутки, а также физостигмина салицилат (0,25—1% раствор), прозерин (0,5% раствор), которые назначают в качестве глазных капель до 4 раз в сутки, армии (0,005—0,01% раствор).

К адреномиметическим средствам относятся адреналин (1—2% раствор), эфедрин (2—5% раствор), применяемые как глазные капли 2 раза в сутки. Однако в связи с мидриатическим действием этих препаратов при узком радужно-роговичном угле (закрытоугольная Г.) расширение зрачка может усилить блокаду оттока и привести к повышению внутриглазного давления. К бета-адреноблокаторам, действие которых, по-видимому, связано с уменьшением секреции внутриглазной жидкости, относится тимолол (оптимол), который назначают в виде 0,25—0,5% раствора. Сходным эффектом обладает клофелин. Препараты перечисленных групп могут применяться в различных комбинациях.

Определенное место в лечении Г. занимают ингибиторы карбоангидразы, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости, и в частности диакарб (диамокс, ацетазоламид, фонурит), назначаемый внутрь по 0,125—0,25 г 1—3 раза в день.

При остром приступе Г. адреномиметические средства противопоказаны. Проводят максимально интенсивную терапию мистическими средствами и бета-адреноблокаторами. С целью более быстрого купирования приступа во избежание необратимых нарушений зрения наряду с ингибиторами карбоангидразы назначают глицерол (смесь глицерина с таким же количеством фруктового сока или сиропа внутрь из расчета 1,5 г глицерина на 1 кг массы больного), мочевину (30—50% раствор в сахарном сиропе внутрь в дозе 0,75—1,5 г на 1 кг массы или 300 раствор в 10% растворе глюкозы внутривенно капельно в той же дозе со скоростью 40—80 капель в 1 мин). С этой же целью внутривенно вводят гипертонический раствор поваренной соли, внутрь — солевые слабительные. На висок на стороне больного глаза ставят пиявки. При сильных болях назначают анальгетики.

Важное место принадлежит методам лечения с использованием лазеров — лазерной иридэктомии, гониопунктуре, трабекулопластике, циклокоагуляции.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано оперативное лечение, которое проводят в стационаре. Наибольшее распространение получили так называемые фистулизирующие операции, при которых в стенке глазного яблока формируют канал для восстановления оттока внутриглазной жидкости. При блокаде радужно-роговичного угла корнем радужки (закрытоугольная Г.) показано иссечение участка радужки — иридэктомия; она, как правило, используется при остром приступе Г. При образовании гониосинехий с целью устранения блокады производят иридоциклоретракцию, при которой формируют канал, ведущий из угла передней камеры в супрахориоидальное пространство (циклодиализ) и вводят в него ткань склеры того же глаза. При врожденной Г. показаны гониотомия и гониопунктура — рассечение или прокалывание ткани, закрывающей доступ внутриглазной жидкости к фильтрующей зоне глаза. При нарушениях в путях оттока до или после шлеммова канала (при открытоугольной Г.) производят разрез или рассекают внутреннюю или наружную его стенку (синусотомия, трабекулотомия, трабекулэктомия) иногда в сочетании с трабекулоциклостомией (введение полосок склеры в супрахориоидальное пространство).

При абсолютной болящей Г. прибегают к ретробульбарному введению 96° спирта; применяют рентгенотерапию, операции оптико-цилиарной нейроэктомии, пересечение зрительного и ресничных нервов, иногда удаляют глаз. При вторичной Г. лечение направлено в первую очередь на основное заболевание.

Прогноз в отношении зрения серьезный, при нелеченой Г. может наступить слепота. При своевременном лечении зрительные функции сохраняются длительное время.

Профилактика не разработана. Для предупреждения слепоты большое значение имеет ранняя диагностика Г. В связи с этим всем лицам старше 40 лет, обращающимся к офтальмологу, независимо от причины обращения измеряют внутриглазное давление. Оправдывает себя практика так называемых ночных стационаров, где измерение суточной кривой внутриглазного давления производится в условиях привычной для обследуемого деятельности в течение суток. Больным Г. рекомендуется избегать положений, вызывающих прилив крови к голове, ограничивать количество принимаемой жидкости до 1 л в сутки. При закрытоугольной Г. противопоказано пребывание в темноте, употребление кофеина и кофеинсодержащих напитков, лекарственных средств, вызывающих расширение зрачка (атропина, скополамина, препаратов белладонны и др.).

Библиогр.: Краснов М.М. Микрохирургия глауком, М., 1980, Руководство по глазной хирургии, под ред. М.Л. Краснова, М., 1988.

II

Глаукома (glaucoma; греч. glaukōma, от glaukos голубовато-зеленый)

болезнь глаз, характеризующаяся повышенным внутриглазным давлением с развитием трофических расстройств в сетчатке и диске зрительного нерва, обусловливающих снижение зрительных функций.

Глаукома абсолютная (g. absolutum; син. Г. терминальная) — заключительная стадия Г., при которой зрительные функции полностью утрачены.

Глаукома врождённая (g. congenitum) — Г., обусловленная врожденным недоразвитием путей оттока водянистой влаги; проявляется с раннего детского возраста.

Глаукома вторичная (g. secundarium) — Г., при которой повышение внутриглазного давления является прямым следствием другого заболевания (напр., иридоциклит, травма глаза, тромбоз пещеристого синуса).

Глаукома вторичная сидеротическая (g. secundarium sideroticum) — Г. в., развивающаяся в результате влияния на гидродинамику глаза железосодержащего осколка, длительно находившегося в глазу; проявление металлоза глаза.

Глаукома геморрагическая (g. haemorrhagicum) — застойная закрытоугольная Г., характеризующаяся резкими нарушениями гемодинамики глаза с частыми кровоизлияниями в переднюю камеру, стекловидное тело или сетчатку.

Глаукома гиперсекреторная (g. hypersecretorium) — Г., обусловленная увеличенной продукцией водянистой влаги при сохранении ее нормального оттока.

Глаукома далеко зашедшая — стадия первичной Г., характеризующаяся сужением поля зрения до 15° и меньше от точки фиксации в любом меридиане.

Глаукома декомпенсированная (g. decompensatum) — см. Приступ глаукомы острый.

Глаукома диэнцефальная (g. diencephalicum) — гиперсекреторная Г., возникающая при гипоталамическом синдроме.

Глаукома закрытоугольная (g. clausoangulare) — Г., при которой наблюдается блокада радужно-роговичного угла передней камеры глаза корнем радужки или гониосинехиями.

Глаукома застойная (g. stagnatum) — клиническая форма первичной Г., характеризующаяся застойными явлениями в переднем отделе глаза (отечность роговицы, расширение ресничных вен и сосудов радужки, жалобы на затуманивание поля зрения, радужные круги, боли в окружности глаза и т.д.).

Глаукома злокачественная (g. malignum) — редкая форма Г., характеризующаяся ущемлением хрусталика между отростками ресничного тела (циклолентикулярный блок) и проявляющаяся резким повышением внутриглазного давления с безвозвратной утратой зрения.

Глаукома капсулярная (g. capsulare; син. Г. эксфолиативная) — Г., характеризующаяся наличием на передней поверхности капсулы хрусталика серовато-белых помутнений и пленок с зернистым строением, которые, отторгаясь от хрусталика, скапливаются в радужно-роговичном углу и затрудняют отток водянистой влаги.

Глаукома комбинированная (g. combinatum) — см. Глаукома смешанная.

Глаукома компенсированная (g. compensatum) — Г., характеризующаяся тем, что при лечении наступает нормализация внутриглазного давления и стабилизация зрительных функций.

Глаукома кортизонная (g. cortisonicum; син. Г. стероидная) — преходящая гиперсекреторная Г., обусловленная побочным действием кортикостероидных препаратов.

Глаукома молниеносная (g. fulminans) — редкая форма острого приступа Г., характеризующаяся наступлением слепоты в течение нескольких часов.

Глаукома начальная (g. incipiens) — первая стадия Г., единственным признаком которой является повышение внутриглазного давления выше 28 мм рт. ст. при размахе его суточных колебаний более 5 мм рт. ст.

Глаукома некомпенсированная (g. incompensatum) — Г., характеризующаяся понижением зрительных функций, стойким повышением внутриглазного давления выше 35 мм рт. ст. и при размахе его суточных колебаний более 10 мм рт. ст. на фоне проводимого лечения.

Глаукома острая (g. acutum) — см. Приступ глаукомы острый.

Глаукома открытоугольная (g. apertoangulare) — первичная Г., при которой радужно-роговичный угол открыт, а повышение внутриглазного давления обусловлено затруднением оттока водянистой влаги вследствие изменений в трабекулярной сети и (или) в интрасклеральных путях оттока.

Глаукома первичная (g. primarium) — Г., развивающаяся вне связи с какими-либо другими заболеваниями, обычно у людей старше 40—50 лет.

Глаукома пигментная (g. pigmentosum; син. Шугара пигментная глаукома) — открытоугольная Г., обусловленная закупоркой дренажного аппарата глаза частицами пигмента, образующимися в результате дегенеративных процессов в пигментном эпителии радужки и ресничного тела.

Глаукома посттравматическая (g. posttraumaticum) — вторичная Г., возникшая вследствие механического повреждения путей оттока водянистой влаги.

Глаукома почти абсолютная (g. fere absolutum) — стадия течения Г., характеризующаяся почти полной потерей зрения с сохранением лишь светоощущения с неправильной проекцией.

Глаукома простая (g. simplex) — форма Г., характеризующаяся незаметным началом, постепенным развитием и отсутствием выраженных клинических проявлений со стороны переднего отрезка глаза.

Глаукома псевдоэксфолиативная — открытоугольная Г., обусловленная значительными дистрофическими изменениями в переднем отрезке глаза с образованием отложений белого цвета, главным образом в области ресничного тела и хрусталика.

Глаукома развитая (g. evolutum) — стадия Г., характеризующаяся появлением признаков глаукоматозной атрофии зрительного нерва (стойкое сужение поля зрения, краевая экскавация диска и др.).

Глаукома ретенционная (g. retentionale) — общее название различных форм первичной Г., при которых повышение внутриглазного давления обусловлено затруднением оттока водянистой влаги.

Глаукома смешанная (g. mixtum; син. Г. комбинированная) — Г., при которой радужно-роговичный угол закрыт не по всей окружности передней камеры глаза, т.е. сочетаются признаки закрытоугольной и открытоугольной Г.

Глаукома стероидная (g. steroideum) — см. Глаукома кортизонная.

Глаукома субкомпенсированная (g. subcompensatum) — Г., характеризующаяся тем, что на фоне проводимого лечения внутриглазное давление остается повышенным до 28—35 мм рт. ст. с размахом суточных колебаний в пределах 5—10 мм рт. ст.

Глаукома терминальная (g. terminale) — см. Глаукома абсолютная.

Глаукома увеальная (g. uveale) — вторичная Г., развивающаяся в результате воспалительных или дистрофических процессов в сосудистой оболочке глаза, приводящих к нарушению оттока водянистой влаги.

Глаукома факогенетическая (g. phacogeneticum; греч. phakos чечевица + genētikos относящийся к происхождению) — вторичная Г., обусловленная изменениями формы, величины и положения хрусталика, приводящими к нарушению оттока водянистой влаги.

Глаукома факолитическая (g. phacolyticum; греч. phakos чечевица + lytikos способный разрушать, растворять) — форма факогенетической Г., наблюдающаяся при перезрелой катаракте и обусловленная нарушением проницаемости капсулы хрусталика с блокированием путей оттока водянистой влаги его белками, проникшими в переднюю камеру.

Глаукома факоморфическая (g. phacomorphum; греч. phakos чечевица + morphē форма) — факогенетическая Г., наблюдающаяся при незрелой старческой или травматической катаракте, обусловленная набуханием и увеличением объема хрусталика.

Глаукома факотопическая (g. phacotopicum; греч. phakos чечевица + topos место, положение) — факогенетическая Г., обусловленная смещением (вывихом или подвывихом) хрусталика.

Глаукома хроническая (g. chronicum) — Г., характеризующаяся длительным течением без острых приступов повышения внутриглазного давления.

Глаукома экспериментальная (g. experimentale) — стойкое или временное повышение внутриглазного давления у животных в эксперименте под влиянием различных токсических веществ (аргемоновое масло, тетраэтилсвинец), кортикостероидов, холестерина, адреналина и др.

Глаукома эксфолиативная (g. exfoliativum) — см. Глаукома капсулярная.

Глаукома ювенильная (g. juvenile; син. Г. юношеская) — Г., развивающаяся в молодом возрасте вследствие врожденных дефектов структуры радужно-роговичного угла; наблюдается наследственная передача этих дефектов по доминантному типу.

Глаукома юношеская (g. juvenile) — см. Глаукома ювенильная.