гирсутизм

Гирсутизм — избыточное оволосение по мужскому типу у женщин, проявляющееся появлением усов и бороды, чрезмерным ростом волос на туловище и конечностях, главным образом связанное с повышением концентрации свободных андрогенов в крови. Часто сочетается с ановуляторной аменореей, дисфункциональным маточным кровотечением и бесплодием. В дальнейшем возникают увеличение мышечной массы, гипертрофия клитора, облысение на висках, огрубение голоса и усиление полового влечения. Кроме того, могут появляться признаки дефеминизации (например, уменьшение размеров молочных желез и прекращение образования влагалищной смазки). Частота. 8% взрослых женщин. Этиология

— Женщины с регулярными менструальными циклами

— Эндогенные факторы

— Генетические: расовые, семейные и индивидуальные различия

— Физиологические: преждевременное половое созревание, беременность, менопауза

— Идиопатический гирсутизм (идиопатический синдром избытка андрогенов) - плохо изученное, но часто наблюдаемое состояние, характеризующееся незначительным гирсутизмом, акне и нерегулярными менструациями без значительных гормональных отклонений

— Экзогенные факторы

— Местная травма

— ЛС (без других признаков вирилизации фенитоин. диазоксид, гексахлорбензол. АКТГ, глюкокортикоиды]; с возможной вирилизацией [прогестины, анаболические препараты, андрогены])

— Гамартомы или невусы (пигментированные невусы с оволосением, волосяной невус, пигментированный волосяной невус)

— Женщины с нерегулярными менструальными циклами

— Расстройства надпо-чечникового происхождения (врождённая или приобретённая гиперплазия коры надпочечников, андрогенсекретирующие опухоли надпочечников)

— Расстройства яичникового происхождения (поликис-тоз яичников [синдром Стейна-Левенталя], арренобластома [андробластома], гранулёзотекаклеточная опухоль, лютеома беременных [чаще возникает при пузырном заносе], гипертекоз, хроническая ановуляция, гипоталамическая аменорея, эмоциональные расстройства, гипотиреоз)

— Расстройства гипофизарного происхождения (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия)

— Генетические и хромосомные аномалии

— Псевдогермафродитизм (*264300, мутация гена HSD17S3, 9q22, р) - проявляется у лиц мужского пола с крипторхизмом и женскими гениталиями при рождении гинекомастией, гипо-тиреозом и гирсутизмом в период полового созревания

— Дисгенезия гонад (синдром Тёрнера) с андрогенными проявлениями. Патогенез

— Повышение концентрации андрогенов, особенно свободного тестостерона, в сыворотке крови

— Снижение содержания связывающего половые гормоны глобулина (СПГГ), приводящее к повышению концентрации свободного тестостерона в сыворотке крови

— Увеличение активности 5-а-редуктазы

— Повышенная чувствительность периферических тканей к андрогенам. Диагностика

— Тестостерон сыворотки крови

— Содержание общего тестостерона менее 200 нг% (уменьшается при приёме пероральных контрацептивов или преднизолона) обычно обусловлено поликистозом яичников

— Концентрация общего тестостерона более 200 нг% предполагает наличие опухоли. Для определения её локализации используют КТ или лапароскопию

— Дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) сыворотки — показатель секреторной активности надпочечников

— Концентрация выше 700 нг%, снижающаяся при приёме дексаметазона, свидетельствует о гиперплазии коры надпочечников

— Повышенное содержание ДГЭАС, не снижающееся при приёме дексаметазона, позволяет предполагать опухоль надпочечников

— Андростендион сыворотки. Повышение содержания андростендиона свидетельствует о заболевании яичников

— 17-Гидроксипрогестерон сыворотки (промежуточный метаболит образования стероидов в надпочечниках) повышается при недостаточности различных ферментов (например, 21-гидроксилазы и 11-В-гидроксилазы), наблюдаемой при врождённой гиперплазии коры надпочечников

— Кортизол. Повышение концентрации кортизола в сыворотке бывает при синдроме Иценко-Кушинга

— Гонадотропины. Относительное увеличение отношения ЛГ/ФСГ свидетельствует о поликистозе яичников. Лечение: Тактика ведения

— Удаление опухолей яичников или надпочечников

— Прекращение приёма ЛС, способствующих росту волос

— Подавление образования андрогенов в надпочечниках преднизолоном или дексаметазоном

— Лечение синдрома Ицёнко-Кушинга, гипотиреоза или акромегалии

— Индукция овуляторных циклов у женщин с поликистозом яичников кломифенцитратом; при гирсутизме с ановуляцией, резистентной к лечению кломифенцитратом. проводят двустороннюю клиновидную резекцию яичников. Лекарственная терапия

— Лекарственную терапию проводят после исключения анд-рогенсекретирующих опухолей.

— Пероральные контрацептивы — препараты выбора при иди-опатическом или связанном с заболеваниями яичников гирсутизме. Они подавляют секрецию гонадотрогшых гормонов и андрогенных стероидов и увеличивают содержание СПГГ. Концентрация тестостерона в крови снижается в течение 1-3 мес, что сопровождается клиническим улучшением

— Препараты, содержащие большие дозы эстрогенов, повышают концентрацию СПГГ

— Препараты, содержащие большие дозы прогестерона, увеличивают клиренс тестостерона

— При противопоказаниях к приёму пероральных контрацептивов назначают медроксипрогестерон (медрок-сипрогестерона ацетат) 150 мг в/м каждые 3 мес. Препарат уменьшает образование андрогенов и увеличивает клиренс тестостерона.

— Непрерывную терапию дексаметазоном (по 0,5 мг на ночь) применяют при позднем развитии врождённой гиперплазии коры надпочечников, однако и в этом случае эффективны пероральные контрацептивы.

— Противопоказание для всех препаратов — беременность.

— Меры предосторожности. При лечении следует применять барьерные методы контрацепции.

— Альтернативные препараты. Антиандрогенные средства (назначают при неэффективности пероральных контрацептивов) менее эффективны и вызывают больше побочных эффектов

— Спиронолактон (100-200 мг/сут) угнетает биосинтез андрогенов, конкурентно связывается с рецепторами андрогенов в клетках-мишенях, например волосяных фолликулах. Лечебный эффект развивается медленно, побочные эффекты — повышение диуреза, артериальная гипотёнзия, меноррагии; противопоказан при беременности

— Ципротеронацетат (по 50 мг 2 р/сут) угнетает связывание дигидротестостерона с рецепторами андрогенов, а также секрецию гонадотропинов. Обычно препарат принимают вместе с эстрогенами; при лечении возникают кровотечения прорыва, снижение либидо и депрессия; противопоказан при беременности

— Флутамид (по 250 мг 2 р/сут) блокирует связывание андрогенов с рецепторами

— Кетоко-назол 400 мг/сут; не следует сочетать с терфенадином; противопоказан при беременности

— Лейпролида ацетат и даназол — снижают секрецию ЛГ. Прогноз. Возможно, потребуется 6-12 мес лечения пероральными контрацептивами, прежде чем уменьшение роста волос станет заметным. При длительном лечении прогноз в отношении прекращения роста новых волос хороший, а в отношении устранения уже имеющихся — сомнительный. Информация для пациентки

— Женщине необходимо объяснить, что цель лечения — остановка процесса вирилизации, а не удаление волос

— После появления грубых тёмных волос снижение содержания андрогенов не повлияет на характер оволосения

— Лечение не избавит полностью от чрезмерного роста волос, хотя и замедлит скорость их роста

— Женщинам с гирсутизмом необходимо объяснить, что сбривание волос нежелательно, т.к. это приведёт к необходимости ежедневного бритья

— Химические средства для эпиляции часто вызывают раздражение кожи, в дальнейшем также может понадобиться их ежедневное использование

— Эпиляция при помощи воска обеспечивает более длительный эффект по сравнению с бритьём и химическими средствами

— При умеренно выраженном гирсутизме эффективно обесцвечивание волос

— Нежелательно выщипывание длинных волос, поскольку это часто приводит к образованию пустул и рубцов

— Радикальная дополнительная мера — электролизис, вызывающий разрушение волосяных фолликулов (недостатки высокая стоимость, болезненность и большая продолжительность процедуры)

— Наилучшие отдалённые результаты даёт сочетание гормональных и дополнительных методов лечения. См. также Болезнь Ицёнко-Кушинга, Поликистоз яичников, Синдром адреногенитальный Сокращение. СПГГ — связывающий половые гормоны глобулин МКБ. L68.0 Гирсутизм Примечания

— Существует обратная зависимость между уровнем СПГГ и относительным содержанием свободного тестостерона. С уменьшением концентрации СПГГ (гирсутизм, гипотиреоз, акромегалия, лечение глюкокортикоидами) доля свободного тестостерона увеличивается; когда содержание СПГГ повышается (беременность, гипертиреоз, цирроз печени, лечение эстрогенами), доля своводного тестостерона снижается

— 5-а-Редуктаза — фермент, превращающий тестостерон в дигидротестостерон (отвечающий за стимуляцию роста волос и в 2-3 раза более активный, чем тестостерон) в андрогенчувствительных тканях (волосяные фолликулы, кожа, простата, печень). Содержание 5-а-редуктазы в коже женщин с гирсутизмом значительно повышено

— Синдром Ашара-Тьера — разновидность гиперкортицизма у женщин, характеризующаяся гирсутизмом, нарушением толерантности к глюкозе, глюкозурией, аменореей и ожирением. Синонимы: диабет бородатых женщин, синдром бородатых женщин

— Синдром Коффина-Ciipuc (синдром пятого пальца) — наследуемая патология (135900,R), отставание в умственном развитии с типичными внешними проявлениями: широким грушевидным (боксёрским) носом, низким расположением переносицы, умеренным гирсутизмом и аномалиями развития пальцев с гипоплазией ногтей (особенно пятых пальцев); полностью проявляется только у мужчин, но у женщин наблюдают в 4 раза чаще. Литература. Coffin GS, Siris E: Mental retardation with absent fifth fingernail and terminal phalanx. Лот. J. Dis. Child. 119: 433-439, 1970