гипотиреоз
Гипотиреоз — заболевание, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой. Различают первичный и вторичный гипотиреоз.
— Первичный развивается при поражении щитовидной железы и сопровождается повышением уровня ТТГ (90% случаев гипотиреоза).
— Вторичный развивается при поражении гипоталамо-гипо-физарной системы с недостаточным выделением тиролибе-рина и ТТГ и последующим снижением функций щитовидной железы. Частота. 5-10 случаев на 1 000 в общей популяции. Преобладающий возраст - старше 40 лет. Преобладающий пол — женский (7,5:1). Этиология
— Первичный гипотиреоз
— Хронический аутоиммунный тиреоидит — наиболее частая причина гипотиреоза
— Идиопатическая атрофия щитовидной железы. Нередко выявляют антитиреоидные AT, что позволяет считать это заболевание атрофической формой хронического тиреоидита
— Лечение диффузного токсического зоба. Частота может достигать 50% у больных, получавших лечение радиоактивным йодом. Гипотиреоз также возникает после субтотальной тиреоидэктомии или применения антитиреоидных средств
— Дефицит йода (с. 341)
— Вторичный гипотиреоз может быть вызван любым из состояний, приводящих к гипопитуитаризму (с. 256). Генетические аспекты
— Кретинизм (врождённая микседема) -тяжёлый наследуемый гипотиреоз, проявляющийся в детском возрасте (#218700, мутация гена ТТГ TSHB, 1р13, р; или
— 275120, мутация гена тиролиберина TRH, Зр, р). Характерны отставание в умственном развитии и замедление физического развития и роста:
— Короткие конечности, большая голова с широким уплощенным носом, широко расставленными глазами и большим языком
— Дисгенез эпифизов с аномалиями центров оссификации в головках бедренной и плечевой костей и других частях скелета. Ранние распознавание и лечение позволяют предотвратить необратимые умственные и физические нарушения
— Первичный гипотиреоз может быть компонентом II типа аутоиммунного полигландулярного синдрома
— Редкие наследуемые формы:
— Гипотиреоз в сочетании с эктодер-мальной дисплазией и агенезией мозолистого тела (225040, р или Н)
— Гипотиреоз в сочетании с эктодермальной дисплазией и цили-арной дискинезией (225050, р)
— Гипотиреоз в сочетании с эктопией щитовидной железы (225250, р)
— Атиреоидный гипотиреоз в сочетании с расщеплением нёба, атрезией хоан и другими дефектами развития (241850, р)
— Наследуемая резистентность рецепторов к ТТГ (*275200, дефект гена тиротропина TSHR, 14q31, р). Факторы риска
— Пожилой возраст
— Аутоиммунные заболевания. Патоморфология. Щитовидная железа может быть уменьшена или увеличена. Клиническая картина
— Слабость, сонливость, утомляемость, замедление речи и мышления, постоянное чувство холода вследствие снижения эффекта тиреоидных гормонов на ткани и замедления обмена
— Одутловатость лица и отёки конечностей, не оставляющие ямки при надавливании, вызваны накоплением слизистого, богатого мукополисахаридами вещества в тканях. Феномен описывают термином микседема, иногда употребляемого в качестве синонима тяжёлого гипотиреоза
— Изменение голоса и нарушения слуха вследствие отёка гортани, языка и среднего уха в тяжёлых случаях
— Прибавка массы тела отражает снижение скорости обмена, однако значительной прибавки не происходит, т.к. аппетит снижен
— Со стороны ССС — снижение сердечного выброса, брадикардия, перикардиальный выпот, кардиомегалия, тенденция к снижению АД
— Со стороны лёгких — гиповентиля-ция и плевральный выпот
— Со стороны ЖКТ — тошнота, метеоризм, запоры
— Со стороны почек — уменьшение клубочковой фильтрации из-за сниженной периферической гемодинамики и повышенного уровня АДГ
— Со стороны кожи — выпадение волос, их сухость и ломкость, нередко желтушность кожных покровов из-за избытка циркулирующего В-каротина, медленно трансформирующегося в витамин А в печени
— Со стороны периферической нервной системы — замедленные ахилловы и другие глубокие сухожильные рефлексы
— Со стороны глаз
— периорбитальный отёк, птоз, аномалии рефракции
— Со стороны крови — как правило, нормохромная (у детей гипохромная) нормоцитарная анемия и псевдогипонатриемия. Отмечают тенденцию к гиперкоагуляции из-за повышения толерантности плазмы к гепарину и увеличения уровня свободного фибриногена
— Нарушения менструального цикла (метроррагия или аменорея). Лабораторная диагностика
— Сниженные концентрации общего Т4 и Т3 в сыворотке
— Сниженное поглощение Т3 и радиоактивного йода щитовидной железой
— Повышенная концентрация ТТГ в сыворотке: ранний и наиболее чувствительный признак первичного гипотиреоза, при вторичном -снижение концентрации ТТГ
— При тяжёлом гипотиреозе -анемия, псевдогипонатриемия, гиперхолестеринемия, повышение КФК, ЛДГ, ACT. Препараты, влияющие на результаты
— Препараты гормонов щитовидной железы
— Кортизон
— Допамин (дофамин)
— Фенитоин (дифенин)
— Большие дозы эстрогенов или андрогенов
— Амиодарон
— Салицилаты. Заболевания, влияющие на результаты
— Любые тяжёлые заболевания
— Печёночная недостаточность
— Нефротический синдром. Дифференциальный диагноз
— Нефротический синдром
— Хронический нефрит
— Неврастения
— Хроническая сердечная недостаточность
— Первичный амилоидоз. Лечение: Диета строится по пути увеличения содержания белков и ограничения жиров и углеводов (главным образом, легкоусвояемых — мёд, варенье, сахар, мучные изделия); при ожирении — диеты № 8, 8а, 86. Препарат выбора — I-тироксин (левотироксин натрия). Лечение начинают при нормальном уровне ТТГ.
— Принимают в дозе 50-100 мкг однократно утром натощак за 30 мин до приёма пищи. Дозу повышают через каждые 4-6 нед на 25 мкг/сут.
— Поддерживающая доза для большинства больных -75-150 мкг/сут (корригируют но содержанию ТТГ и тире-оидных гормонов).
— Меры предосторожности
— При сопутствующем сахарном диабете необходима коррекция доз гипогликемических препаратов
— При сочетании 1-тироксина и непрямых антикоагулянтов следует корригировать дозу последних
— Рекомендуют соблюдать особую осторожность при назначении тиреоидных гормонов при сопутствующей ИБС, артериальной гипертёнзии, нарушении функций печени и почек.
— Лекарственное взаимодействие
— Тиреоидные гормоны усиливают действие непрямых антикоагулянтов и опиатов и ослабляют эффект пероральных гипогликемических средств и сердечных глико-зидов
— Эстрогены и пероральные контрацептивы ослабляют эффекты тиреоидных гормонов
— Холестирамин, железа сульфат уменьшают всасывание тиреоидных гормонов в ЖКТ. Альтернативные препараты. Тиреоидин, лиотиронин (трийодтиронина гидрохлорид), тиреокомб, тиреотом. Наблюдение
— Каждые 6 нед до стабилизации, затем каждые 6 мес
— Оценка функций ССС у пожилых больных. Осложнения
— Микседематозная кома
— У больных с ИБС лечение гипотиреоза может вызвать хроническую сердечную недостаточность
— Повышенная восприимчивость к инфекциям
— Мегаколон
— Гипотиреоидный хронический психосиндром
— Аддисонов криз и деминерализация костей при интенсивном лечении гипотиреоза
— Бесплодие. Течение и прогноз
— При раннем начале лечения — прогноз благоприятный
— При отсутствии лечения возможно развитие микседематозной комы. Беременность
— Заместительная терапия может потребовать корректировки. Уровень ТТГ необходимо исследовать ежемесячно в течение I триместра
— В послеродовом периоде
— проверка уровня ТТГ каждые б нед; может развиться подострый тиреоидит. Сопутствующая патология
— Псевдогипонатриемия
— Нормохромная нормоцитарная анемия
— Идиопатическая недостаточность гормонов коры надпочечников
— Сахарный диабет
— Гипопаратиреоз
— Миастения тяжёлая псевдопаралитическая
— Витилиго
— Гиперхолестеринемия
— Пролапс митрального клапана
— Депрессия. Возрастные особенности у пожилых
— Клиника часто стёртая. Диагностика основана на лабораторных критериях
— Иногда наблюдают повышенную чувствительность к тиреоидным гормонам. У этой группы пациентов повышен риск осложнений со стороны ССС и других систем, особенно если коррекцию гипотиреоза проводят интенсивно. Поэтому лечение начинают с малых доз L-тироксина (25 мкг), которые затем повышают до полной поддерживающей дозы в течение 6-12 нед. Синонимы
— Гипотиреоидизм
— Галла болезнь См. также Тиреоидит, Кома Микседематозная, Зоб эндемический, Гипопитушпаризм,
— Дейодиназа
— в Недостаточность ферментов МКБ
— Е02 Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности
— ЕОЗ Другие формы гипотиреоза
— Е89.0 Гипотиреоидизм, возникший после медицинских процедур МШ
— Кретинизм (#218700,
— 275120,)
— 225040 Гипотиреоз в сочетании с эктодермальной дисплазией и агенезией мозолистого тела
— 225050 Гипотиреоз в сочетании с эктодермальной дисплазией и цилиарной дискинезией
— 225250 Гипотиреоз в сочетании с эктопией щитовидной железы
— 241850 Атиреоидный гипотиреоз в сочетании с расщеплением нёба, атрезией хоан и другими дефектами развития
— 275200 Наследуемая резистентность рецепторов к ТТГ Примечания
— Гипотиреоз впервые описан В. Галлом в 1873 г.
— Перед любым оперативным вмешательством больных следует привести в эутиреоидное состояние.