гипонатриемия

Гипонатриемия возникает при снижении концентрации натрия в сыворотке менее 135 мЭкв/л. Истинная гипонатриемия (гипотоническая гипонатриемия) происходит при абсолютном снижении натрия в организме. Имеет клиническое значение, когда концентрация натрия в сыворотке становится менее 125 мЭкв/л, а осмолярность сыворотки — ниже 250 моем/кг. Псевдогипонатриемия (изотоническая гипонатриемия) возникает при переходе воды из внутриклеточной жидкости во внеклеточную. Переход обусловлен наличием осмотически активных частиц (например, глюкозы) в жидкости внеклеточного пространства. Концентрация натрия в сыворотке уменьшается за счёт гемодилюции (абсолютного снижения содержания натрия не происходит); осмолярность внеклеточной жидкости остаётся нормальной или даже выше нормы. Этиология и патогенез

— Сниженную экскрецию воды почками наблюдают при снижении перфузии почек (например, при диарее или рвоте). Сниженная эффективная почечная перфузия (<10% от нормального уровня) при таких заболеваниях, как хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром, гипотиреоз или болезнь Аддисона также стимулируют проксимальную каналь-цевую реабсорбцию (от 65% в норме до 90%), что усугубляет нарушение экскреции воды. Эта группа заболеваний характеризуется низкой концентрацией натрия в моче (указывающей на возросшую почечную реабсорбцию натрия) и высоким уровнем азота мочевины крови

— Возросшее потребление жидкости (более 1 л/ч). Это состояние наблюдают у больных, получающих избыточное количество гипонат-риемических жидкостей в/в, и при психогенной полидипсии. Синдром неадекватной секреции АДГ (с. 828). Фактор риска. Избыточное потребление жидкости. Клиническая картина. Вследствие падения тонуса внеклеточной жидкости и диффузии воды по осмотическому градиенту внутрь клеток мозга с последующим их отёком может развиться дисфункция ЦНС. Сохраняющаяся гипонатриемия при концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мЭкв/л приводит к постоянной дисфункции ЦНС.

Острая гипонатриемия со снижением концентрации натрия в сыворотке ниже 125м

Экв/л в течение нескольких часов почти всегда сопровождается острыми нарушениями ЦНС в виде заторможенности, комы, эпилептических припадков и без лечения заканчивается летально. Лабораторная диагностика

— Натрий сыворотки менее 135 мЭкв/л

— Калий сыворотки более 5,0 мЭкв/л (при истинной гипонатриемии)

— Осмолярность мочи выше 50-100 моем/кг при наличии гипотонич-ности плазмы

— Концентрация натрия в моче при СНАДГ с увеличением объёма плазмы высокая, но бывает низкой при снижении эффективного объёма артериальной крови, например, при наличии отёков. Концентрация натрия в моче менее 20 мЭкв/л заставляет сильно сомневаться в диагнозе СНАДГ

— Тест с водной нагрузкой. При назначении больному с увеличением ОЦК водной нагрузки из расчёта 20 мл/кг массы внутрь или в/в в течение 20-40 мин нормальным ответом считается экскреция 80% нагрузки в течение 4 час и снижение осмоляр-ности мочи менее 100 моем/кг. В противном случае предполагают ухудшение способности почек экскретировать воду. Специальные исследования

— При истинной гипонатриемии необходимо проверить уровень ТТГ и кортизола для исключения гипотире-оза и надпочечниковой недостаточности

— МРТ головы при подозрении на патологию гипофиза или СНАДГ. Лечение: Тактика ведения

— Установление и устранение причины гипонатриемии

— Адекватное лечение сопутствующих заболеваний (гипотиреоза, гипопитуитаризма или надпочечниковой недостаточности)

— Ограничение жидкости (примерно до 700 мл/сут). Лекарственная терапия

— При синдроме неадекватной секреции АДГ — см с. 0560.

— При стойкой гипонатриемии при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме — сочетание каптоприла с петлевым диуретиком.

— При признаках водной интоксикации или выраженной гипонатриемии.

— (Na < 115 мЭкв/л) — инфузия гипертонического р-ра NaCl (3% р-р содержитО,51 мЭкв Na/мл; 5% р-р — 0,86 мЭкв Na/мл), можно в сочетании с фуросемидом или буметанидом (буфенокс). Количество р-ра NaCl (в мЭкв), необходимое для повышения концентрации натрия в сыворотке (Na+), вычисляют в соответствии со следующим уравнением: (нормальный [Na+] сыворотки — имеющийся |Na4 ] сыворотки )х (общее содержание воды в организме).

— При острой гипонатриемии (<24 ч) содержание натрия в сыворотке можно повысить до 120-125 мЭкв/л в течение 24 ч.

— При хронической гипонатриемии содержание натрия в сыворотке можно повысить со скоростью 0,5 мЭкв/л/ч (не более 12 мЭкв/л в течение 24 ч) до 120-125 мЭкв/л во избежание отёка мозга или лёгких.

— Содержание натрия сыворотки затем нормализуется в течение нескольких дней вследствие ограничения жидкости. Противопоказания. Не следует проводить инфузионную терапию при хронической сердечной недостаточности, нефротическом синдроме и циррозе печени. Меры предосторожности

— При слишком быстрой коррекции электролитного состава крови могут развиться острая сердечная недостаточность, субдуральное или внутримозговое кровоизлияния и демие-линизация

— Не следует допускать развития гипернатриемии. См. также Синдром неадекватной секреции АДГ Сокращения. СНАДГ — синдром неадекватной секреции АДГ МКБ. Е87.1 Гипоосмолярность и гипонатриемия