гипокалиемия

Гипокалиемия развивается при концентрации калия в сыворотке ниже 3,5 мЭкв/л (в норме — 3,5-5,0 ммоль/л). Так как большая часть калия в организме находится внутрикле-точно (около 155 м9кв/л), возможна существенная потеря внутриклеточного калия без больших изменений его содержания в сыворотке. Этиология. Гипокалиемия может быть обусловлена внепочечными или почечными причинами. Внепочечные причины

— Недостаток в пище и потери через ЖКТ

— Неадекватное поступление с пищей (потребление менее 10 мЭкв/сут)

— Диарея (возможно выведение до 100 мЭкв/л калия)

— Рвота, (повышение экскреции калия почками вследствие вторичного гиперальдостеронизм и метаболического алкалоза, вызванных уменьшением ОЦК)

— Злоупотребление слабительными средствами.

— Перераспределение калия

— Введение инсулина, адреналина; применение фолиевой кислоты и витамина В12 при мегалобластической анемии (стимуляция пролиферации клеток)

— При быстро растущих опухолях

— Острый алкалоз (повышение поступления калия в клетки вследствие инфузии больших количеств натрия гидрокарбоната)

— Гипокалиемический периодический паралич (острое гипокалиемия перед приступами, см. также Паралич периодический гипокалие-мический). Почечные причины

— Лекарственно-обусловленные почечные потери

— Диуретики (кроме калийсберегающих)

— Пенициллины (карбенициллин и тикарциллин действуют как нереабсорбирующиеся в дистальных канальцах анионы и вследствие этого стимулируют секрецию калия)

— Гентамицин (в больших дозах)

— Амфотерицин В (гипокалиемия — признак его нефротоксического действия)

— Теофиллин (при острой [у 90%] и хронической [у 30%] интоксикации).

— Гормонально индуцированные почечные потери

— Первичный гиперальдостеронизм

— Первичные аденомы надпочечников

— Диффузная двусторонняя гиперплазия надпочечников

— Вторичный гиперальдостеронизм

— Ренинсекретирующие опухоли

— Стеноз почечной артерии

— Злокачественная гипертензия f Нарушения со сниженным эффективным объёмом артериальной крови вызывают только лёгкую гипокалиемию, несмотря на гиперренинемию и гиперальдостеронизм. Снижение скорости канальцевого тока уменьшает секрецию калия

— Хроническая сердечная недостаточность

— Цирроз печени

— Синдром эктопической продукции АКТГ (в отличие от болезни Иценко-Кушинга и глюкостеромы).

— Первичные нарушения почечных канальцев

— Почечный канальце-вый ацидоз (дистального или проксимального типов)

— Синдром Барттера

— Гипомагниемия. Патоморфология

— Вакуолизация клеток проксимальных и дистальных почечных канальцев

— При тяжёлой гипокалиемии — некрозы сердечной и скелетных мышц. Клинические проявления

— Нервно-мышечные (наиболее выраженные): слабость скелетных мышц включая дыхательные (от пареза до полного паралича, в тяжёлых случаях может развиться рабдомиолиз). Снижение моторики ЖКТ (кишечная непроходимость, запоры) — при вовлечении гладких мышц

— Сердечно-сосудистые: желудочковые аритмии, артериальная гипертензия или гипотёнзия, возможна остановка сердца

— Почечные: полиурия и никтурия вследствие нарушения концентрационной способности почек (гипокалиемия уменьшает чувствительность рецепторов почечных канальцев к АДГ)

— Метаболические: нарушение секреции инсулина. Возрастные особенности

— Дети и подростки. Гипокалиемия развивается редко, возможна при хронической потере калия через ЖКТ или вторичная (вследствие гиперфункции надпочечников)

— Пожилые и старики. Наиболее частые причины гипокалиемии — лечение диуретическими средствами, диарея и хроническое злоупотребление слабительными средствами, а также гипомагниемия. Физикальное обследование. Наличие или отсутствие артериальной гидертёнзии — важный дифференциальный признак при ведении больного с гипокалиемией

— При наличии гипертёнзии гипокалиемия может быть обусловлена чрезмерной минералокортикоидной активностью, вследствие, например, лечения диуретиками

— При нормальном АД, гипокалиемия — проявление потери калия через ЖКТ или первичной потери калия почками. Лабораторные исследования

— Исследование электролитов сыворотки обычно не выявляет специфической причины гипокалиемии. Исключение — выявление сочетания ацидоза и гипокалиемии, что предполагает наличие почечного канальцевого ацидоза.

— Исследование содержания калия в моче. Содержание калия <20 мЭкв/л предполагает внепочечные потери калия, >30 мЭкв/л — почечные потери. Однако, возможно выраженное снижение уровня калия в моче даже при первичных почечных потерях вследствие выраженного снижения уровня калия сыворотки (<2,0 мЭкв/л).

— Исследование системы ренин-ангиотензин-альдостерон.

— Неинвазивные тесты

— Ренинстимулирующий тест — для установления, связана ли чрезмерная минералокортикоидная активность с избыточной выработкой ренина или с первичным поражением надпочечников. Вводят 40 мг фуросемида, затем исследуют содержание ренина в плазмы как в горизонтальном, так и в вертикальном положении пациента. У здоровых людей содержание ренина возрастает в несколько раз, особенно в вертикальном положении. При угнетении выработки ренина вследствие увеличения объёма внеклеточной жидкости, вызванного чрезмерной минералокортикоидной активностью, происходит уменьшение содержания ренина, даже б вертикальном положении пациента

— Тест подавления альдостерона. Вводят 1-2 л 0,9% р-ра NaCl, затем определяют содержание альдостерона в плазме в горизонтальном и вертикальном положениях пациента. Отсутствие снижения содержания альдостерона ниже нормальных показателей предполагает первичную гиперпродукцию альдостерона.

— Инвазивные тесты: измерение уровня ренина в обеих почечных венах, а также определение концентраций альдостерона и кортизола в венах надпочечников. По результатам тестов определяют первичный альдостеронизм, одностороннее или двустороннее заболевания надпочечников.

— Исследование хлоридов в моче. При избытке минералокортикоидов, синдроме Барттера и злоупотребления диуретиками отмечают тенденцию к повышению уровня хлоридов в моче в сочетании с метаболическим алкалозом и гипокалиемией. При нормальном уровне хлоридов в моче наиболее вероятны их через ЖКТ. При выраженной гипокалиемии (<2,0 мЭкв/л) возможно ухудшение почечной реаб-сорбции хлоридов и повышение их экскреции.

— Выявление диуретиков и хлоридов в моче — при подозрении на синдром Барттера. Специальные исследования

— ЭКГ — уплощение или инверсия зубца Т, заострение зубца U, снижение сегмента S-T, желудочковые экстрасистолы

— При очевидных признаках избытка минералокортикоидов, следует провести КТ надпочечников. Дифференциальный диагноз. Ложная гипокалиемия — при долгом хранении при комнатной температуре крови с высоким содержанием лейкоцитов (>10х109/л) (экстрагируют калий из плазмы). Лечение: Тактика ведения

— При невыраженной гипокалиемии — лечение основного заболевания

— При тяжёлой гипокалиемии -назначение препаратов калия. Режим

— Больных с бессимптомным течением гипокалиемии, принимающих калий перорально, наблюдают амбулаторно

— При нарушениях функций сердца необходимо внутривенное введение препаратов калия под контролем ЭКГ в палате интенсивной терапии. Диета. При лёгкой гипокалиемии (концентрация К+ 3-3,5 мЭкв/л, или 3-3,5 ммоль/л), не обусловленной потерей калия через ЖКТ, иногда достаточно назначение продуктов, богатых калием (апельсины, бананы, мускатная дыня, чернослив, сухофрукты, тыква). Лекарственная терапия

— Препараты выбора — соли калия.

— При отсутствии показаний к неотложной терапии (калий сыворотки >2,5 ммоль/л, работа сердца не нарушена) препараты калия назначают внутрь обычно в дозе 40-120 ммоль/сут. При всех формах гипокалиемии можно назначить калия хлорид. При сопутствующем метаболическом ацидозе возможно назначение калия бикарбоната или других солей калия (глюконат, ацетат или цитрат), при недостаточности фосфатов — калия фосфата. Только при невозможности перорального приёма (например, при рвоте, в послеоперационном периоде) калия хлорид вводят в концентрации 40 ммоль/л в/в капельно (не быстрее 10 ммоль/ч).

— При неотложных состояниях (калий сыворотки <2,5 ммоль/л, аритмии сердца) соли калия вводят в/в со скоростью не выше 20 ммоль/ч в концентрации не выше 60 ммоль/л (при введении в центральные вены концентрация раствора может быть выше).

— Альтернативные препараты. Панангин, аспаркам.

— Меры предосторожности

— Для предупреждения развития гиперка-лиемии следует периодически определять концентрацию калия в сыворотке (при введении в/в — каждые 4-6 ч)

— Следует соблюдать особую осторожность при введении препаратов калия пациентам пожилого возраста, при сахарном диабете, при почечной недостаточности

— При лечении сердечными гликозидами или инсулином (при диабетическом кетоацидозе) необходимо более интенсивно возмещать недостаток калия.

— Лекарственное взаимодействие. Сочетание препаратов калия с калий-сберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен, амилорид) повышает вероятность развития гиперкалиемии. Осложнение лечения. Гиперкалиемия. Течение и прогноз зависят от первичной причины. При возможности её устранения (например, купирование диареи, прекращение приёма диуретиков, удаление опухоли надпочечников) дальнейшее лечение гипокалиемии не показано. См. также Паралич периодический гипокалиемический МКБ. Е87.6 Гипокалиемия