гипогликемия
Гипогликемия — снижение содержания глюкозы в крови менее 3,33 ммоль/л. Гипогликемия может диагностироваться у здоровых лиц через несколько дней голодания или через несколько часов после нагрузки глюкозой, что приводит к повышению уровня инсулина и снижению уровня глюкозы при отсутствии симптомов гипогликемии. Клинически гипогликемия проявляется при снижении уровня глюкозы ниже 2,4-3,0 ммоль/л. Ключ к диагностике - триада Уйппла:
— Нервно-психические проявления при голодании
— Глюкоза крови 50 мг% (2,78 ммоль/л) и ниже
— Купирование приступа пероральным или внутривенным введением глюкозы). Крайнее проявление гипогликемии
— гипогликемическая кома. Факторы риска
— Длительный стаж сахарного диабета (более 5 лет)
— Пожилой возраст
— Заболевания почек
— Заболевания печени
— Сердечно-сосудистая недостаточность
— Гипотиреоз
— Гастроэнтерит
— Голодание
— Алкоголизм. Генетические аспекты. Гипогликемия — ведущий признак ряда наследственных ферментопатий, например:
— Гипогликемия вследствие недостаточности глюкагона (231530, р) - врождённая гипогликемия с высоким уровнем инсулина и недостаточностью глюкагона
— Гипогликемия с недостаточностью гликогенсинтетазы печени (*#240600, р). Клинически: врождённая гипогликемия, гипогликемия и гиперкетонемия при голодании, гипергликемия и гиперлактатемия при кормлении, судорожный синдром. Лабораторно: дефицит гликогенсинтетазы
— Недостаточность фруктозо-1,6-фосфатазы (229700, р)
— Лейцин-индуцированная гипогликемия (240800, р) — несколько типов врождённой гипогликемии
— Гипогликемия гипокетотическая (#255120, недостаточность карнитин пальмитоил трансферазы I [
— 600528, llq, дефект гена СРТ1], р). Этиопатогенез
— Гипогликемия натощак
— Инсулинома
— Искусственная гипогликемия вызвана приёмом инсулина или пероральных гипогликемических ЛС (реже обусловлена приёмом салицилатов, В-Адреноблокаторов или хинина)
— Экстрапанкреатические опухоли способны вызывать гипогликемию. Обычно это большие, расположенные в брюшной полости опухоли, чаще всего мезенхимного происхождения (например, фибросаркома), хотя наблюдают карциномы печени и другие опухоли. Механизм гипогликемии плохо изучен; сообщают о повышенном использовании глюкозы и образовании инсулиноподобных субстанций некоторыми опухолями
— Гипогликемия, вызванная этанолом. — у лиц со значительным сокращением запасов гликогена вследствие обжорства, обычно через 12-24 ч после запоя. Летальность составляет более 10%, поэтому необходимы быстрая диагностика и введение глюкозы. Примечание. При окислении этанола в ацетальдегид и ацетат происходит накопление НАДФ и снижение доступности НАД, необходимого для глюконеогенеза. Нарушение гликогенолиза и глюконеогенеза, необходимых для образования глюкозы в печени при голодании, приводит к гипогликемии
— Заболевания печени приводят к ухудшению гликогенолиза и глюконеогенеза, достаточного для появления гипогликемии натощак. Подобные состояния наблюдают при молниеносном вирусном гепатите или остром токсическом поражении печени, но не в менее тяжёлых случаях цирроза или гепатита
— Другие причины гипогликемии натощак: дефицит кортизола и/или СТГ (например, при недостаточности надпочечников или гипопитуитаризме). Почечная и сердечная недостаточность иногда сопровождаются гипогликемией, однако причины возникновения изучены плохо
— Реактивная гипогликемия возникает через несколько часов после употребления углеводов
— Алиментарная гипогликемия возникает у больных после гастрэктомии или другого хирургического вмешательства, приводящей к патологически быстрому пассажу пищи в тонкий кишечник. Быстрое всасывание углеводов стимулирует избыточную секрецию инсулина, вызывая гипогликемию через несколько часов после еды
— Реактивная гипогликемия при диабете. В некоторых случаях у больных на ранних стадиях диабета происходит более позднее, но избыточное высвобождение инсулина. После приёма пищи уровень глюкозы плазмы повышается через 2 ч, но затем снижается до гипогликемии (через 3-5 ч после еды)
— Функциональная гипогликемия диагностируется у больных с нервно-психическими расстройствами (например, при синдроме хронической усталости). Клиническая картина определяется чувством голода в сочетании с неврологическими и адренергическими симптомами
— Неврологические симптомы преобладают при постепенном снижении уровня глюкозы
— Головокружение
— Головная боль
— Спутанность сознания
— Нарушения зрения (например, дипло-пия)
— Парестезии
— Судороги
— Гипогликемическая кома (часто развивается внезапно)
— Адренергические симптомы преобладают при остром снижении уровня глюкозы
— Гипергидроз
— Беспокойство
— Тремор конечностей
— Тахикардия и ощущение перебоев в сердце
— Повышение АД
— Приступы стенокардии. Возрастные особенности
— Дети
— Преходящая гипогликемия неона-тального периода
— Гипогликемия детей младшего и старшего возраста
— Пожилые. В большинстве случаев гипогликемия связана с сопутствующими заболеваниями или применением гипогликемических ЛС. Беременность часто вызывает преходящую гипогликемию. Лабораторные исследования
— Измерение уровня глюкозы в плазме и проба на толерантность к глюкозе
— Определение С-пептида позволяет выявить источник секреции инсулина
— Низкий уровень глюкозы и высокий уровень инсулина, патогномоничные для инсулиномы, сопровождаются повышенным уровнем С-пептида
— Низкий уровень С-пептида указывает на экзогенный источник высокой концентрации инсулина
— Функциональные пробы печени, определение сывороточного инсулина, кортизола. Влияние лекарственных препаратов. Сульфонилмочевина стимулирует выработку эндогенного инсулина и С-пептида; поэтому для исключения искусственной гипогликемии поводят исследование крови или мочи на препараты сульфонилмочевины. Специальные исследования
— Глюкоза плазмы после 72-часового голодания менее 45 мг% (менее 2,5 ммоль/л) у женщин и менее 55мг% (3,05 ммоль/л) у мужчин
— Проба с толбутамидом: при в/в введении уровень глюкозы через 20-30 мин снижается менее чем на 50%
— Радиоиммунное определение уровня инсулина
— КТ или УЗИ органов брюшной полости для исключения опухоли. Дифференциальный диагноз. Психогенная гипогликемия, или псевдогипогликемия. Многим больным (чаще всего это женщины в возрасте 20-45 лет) ставят диагноз реактивная гипогликемия, однако подобный комплекс симптомов обычно связан с выраженным переутомлением или вегето-сосудистой дисфункцией (в генезе этих симптомов также значительную роль играет стресс). Такие больные трудно поддаются лечению. Желательна консультация врача-психотерапевта. Лечение: Тактика ведения
— Диета с высоким содержанием белков и низким содержанием углеводов. Частый и дробный приём пищи
— При возникновении первых признаков гипогликемии - пероральный приём легкоусвояемых углеводов (2-3 ст.л. сахара в стакане воды или фруктового сока, 1-2 чашки молока, печенье, крекеры)
— Если больной не может принимать пищу, вводят глюкагон в/м или п/к
— При гипогликемии, вызванной ЛС, исключить его приём или тщательно контролировать дозу препарата
— Избегать значительных физических нагрузок и стрессов. Препараты выбора
— При развитии гипогликемической комы в домашних условиях, родственники или друзья могут ввести больному в/м или и/к глюкагон в верхнюю треть плеча или бедра. Глюкагон обычно устраняет неврологические проявления гипогликемии в течение 10-25 мин; при отсутствии эффекта повторные инъекции не рекомендованы. Дозы глюкагона: детям младше 5 лет - 0,25-0,50 мг, детям от 5 до 10 лет -0,5-1 мг, детям старше 10 лет и взрослым — 1 мг.
— Неотложная медицинская помощь или помощь в условиях стационара
— При невозможности перорального приёма глюкозы, вводят 40-60 мл 40% р-ра глюкозы в/в в течение 3-5 мин с последующей постоянной инфузией 5 или 10% р-ра глюкозы
— При неврологических симптомах у детей лечение начинают с инфузии 10% р-ра глюкозы со скоростью 3-5мг/кг/мин или выше
— При гипогликемии, вызванной приёмом пероральных гипогликемических препаратов (например, производных сульфонилмочевины), необходимо продолжение вливания глюкозы и наблюдение за пациентом в течение 24-48 ч в связи с вероятностью рецидива комы. Альтернативные препараты. Акарбоза (предупреждает наступающую после приёма пищи гипергликемию и реактивную повышенную секрецию инсулина). Меры предосторожности
— Индуцированная инсулином гипогликемия вызывает высвобождение контринсулярных гормонов (главным образом, норадреналина и глюкагона), что может обусловить ответную гипергликемию (феномен Шомоги), при которой повторно вводить инсулин не следует
— При феохромоцитоме введение глюкагона может вызвать резкое повышение АД
— Необходимо учитывать, что клиренс некоторых пероральных гипогликемических препаратов увеличивается при заболеваниях печени. Осложнения
— Отёк головного мозга
— Стойкие неврологические нарушения. См. также Инсулинома МКБ. Е16.2 Гипогликемия неуточнённая MIM
— 229700 Недостаточность фруктозо-1,6-фосфатазы
— 231530 Гипогликемия вследствие недостаточности глюкагона
— 240600 Гипогликемия с недостаточностью гликогенсинтетазы печени
— 240800 Лейцин-индуцированная гипогликемия
— 255120 Гипогликемия гипо-кетотическая Примечания
— Придание чрезмерного значения (сверхинтерпретация) тесту на толерантность к глюкозе может привести к гипердиагностике гипогликемии. Нужно помнить, что более чем у 1/3 здоровых людей в течение 4 ч после проведения этого теста наблюдают симптоматическую или бессимптомную гипогликемию
— В-Адренобло-каторы маскируют симптомы гипогликемии.