гиперпаратиреоз
Гиперпаратиреоз — заболевание эндокринной системы, обусловленное избыточной секрецией ПТГ и характеризующееся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора. Различают первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз.
— Первичный. Гиперфункция паращитовидных желез вследствие их гиперплазии или новообразования. Две трети случаев первичного гиперпаратиреоза возникают у женщин в постменопаузе.
— Вторичный развивается компенсаторно и обычно обнаруживается при ХПН в условиях недостаточности витамина D и длительной гиперфосфатемии или синдроме мальабсорбции в условиях хронической гипокальциемии.
— Третичный обусловлен развивающейся аденомой паращитовидных желез на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза.
— Псевдогиперпаратиреоз(эктопированный гиперпаратиреоз) наблюдают при злокачественных опухолях различной локализации (бронхогенный рак, рак молочной железы и др.); связан со способностью некоторых злокачественных опухолей секретировать ПТГ. Частота. 1 случай на 1 000 населения (первичный гиперпаратиреоз). Преобладающий возраст: 20-50 лет. Преобладающий пол — женский (2,5:1). Генетические аспекты
— Гиперпаратиреоидизм семейный первичный с множественными оссифицирующими фибромами челюсти (*145001, R)
— Гиперпаратиреоидизм семейный первичный ("145000, R) вследствие гиперплазии главных клеток паращитовидной железы
— Гиперпаратиреоз, врождённый первичный, с гиперкаль-циурией (239199, р). Клинически: нефрокальциноз, почечный каналь-цевый ацидоз, задержка развития, тошнота. Лабораторно: повышенный уровень ПТГ. гиперкальциемия, гиперкальциурия
— Гиперпаратиреоз врождённый семейный (#239200, р или R) — заболевание вызвано гомозиготностью по мутантному гену кальциевого рецептора паращитовидных желез, который в гетерозиготном состоянии вызывает семейную гипокальциурическую гиперкальциемию (145980). Клинически: врождённый первичный гиперпаратиреоз, задержка развития, сниженный аппетит, запоры, жажда, гепатомегалия, спленомегалия, полиурия, почечный кальшшоз, гипотония, множественные переломы, аномалии метафизов, остеопороз, узкая грудь, одышка, анемия. Лабораторно: гиперкальциемия, гилофосфатемия, гиперкальциурия, гиперфосфатурия, аминоацидурия, повышенный уровень паратгормона в сыворотке, гиперплазия клеток паращитовидных желез. Факторы риска
— Возраст старше 50 лет
— Женский пол
— Ионизирующее излучение. Этиология и патогенез
— Первичный гиперпаратиреоз
— Одиночная аденома паращитовидной железы — 80-90% случаев заболевания, а гиперплазия всех четырёх желез вызывает 10-20% случаев первичного гиперпаратиреоза. Рак паращитовидной железы определяют редко
— ПТГ повышает уровень кальция в крови вследствие стимуляции образования витамина D и превращения его в кальцит-риол (важен для всасывания кальция в ЖКТ), увеличения реабсорб-ции кальция почечными канальцами, снижения реабсорбции фосфата почечными канальцами и мобилизации кальция из костей
— Повышенный уровень циркулирующих ионов кальция ингибирует синтез ПТГ. Считают, что аденома паращитовидной железы способна функционировать автономно, вырабатывая, несмотря на высокий уровень кальция сыворотки, избыточное количество ПТГ и приводя к первичному гиперпаратиреозу
— Вторичный гиперпаратиреоз
— Наиболее часто наблюдают при ХПН с развитием адаптационной гиперплазии и гиперфункции паращитовидных желез вследствие длительной гипокальциемии. Другие причины: рахит, синдром Фанкони, синдром мальабсорбции
— Нарушение продукции кальцитриола в почках вследствие недостаточности витамина D приводит к нарушению всасывания кальция в ЖКТ и гипокальциемии
— Повреждение почечной паренхимы приводит к гиперфосфатемии
— Резистентность костной и почечной тканей к ПТГ. Патоморфология
— Гиперплазия паращитовидных желез
— Аденома паращитовидных желез
— Рак паращитовидных желез. Клиническая картина зависит от концентрации кальция в сыворотке. Заболевание обычно проявляется в виде лёгкой бессимптомной гиперкальциемии, хотя иногда наблюдают больных с классическими признаками далеко зашедшего поражения почек и костей. При содержании кальция, превышающем 11-12 мг%, появляются неврологические и желудочно-кишечные симптомы. При содержании 14-20мг% развивается ги-перпаратиреоидный гиперкальциемический криз, проявляющийся неукротимой рвотой, жаждой, болями в мышцах и суставах, симптомами острого живота, повышением температуры тела до 40 "С и нарушением сознания. Летальность -50-60%. Проявления собственно гиперпаратиреоза:
— Почечные
— Гиперкальциурия и камни мочевых путей
— Хроническая гиперкальциемия приводит к отложению солей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз), возникает почечная недостаточность
— Полиурия и жажда вследствие гиперкальциурии с повреждением эпителия почечных канальцев и снижением чувствительности рецепторов почечных канальцев к АДГ.
— Скелетные. Избыток ПТГ повышает резорбцию кости остеокластами и приводит к нарушению метаболизма костей (паратиреоидная остеодистрофия, или болезнь фон Рек-лингхаузена).
— Желудочно-кишечные
— Анорексия
— Похудание
— Запоры
— Тошнота
— Рвота
— Боли в животе
— Часто наблюдают язвенную болезнь и панкреатит.
— Неврологические и психические
— Эмоциональная лабильность
— Нарушения интеллекта
— Быстрая утомляемость
— Мышечная слабость.
— Сердечно-сосудистые
— Артериальная гипертёнзия
— Укорочение интервала Q-T.
— Суставные и околосуставные
— Артралгия
— Подагра
— Псевдоподагра.
— Офтальмологические
— Кератопатия
— Конъюнктивит вследствие отложения кальция в конъюнктиве.
— Кожные — зуд. Сопутствующая патология. Аденоматоз полиэндокринный семейный. Возрастные особенности. У пожилых более вероятно наличие вторичного гиперпаратиреоза. Дифференциальный диагноз
— Опухоли (см. Гиперкальциемия при злокачественных опухолях)
— Саркоидоз вызывает гиперкальциемию вследствие выработки гранулематозной тканью кальцитриола. При отсутствии повышенного содержания ПТГ и признаков саркоидоза рекомендуют tepamioexjuvantibus. В большинстве случаев саркоидоза наблюдают снижение уровня сывороточного кальция в течение 1 нед после назначения глюкокортикоидов (например, 40 мг преднизолона ежедневно), но при первичном гиперпаратиреозе этого не отмечают
— Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (* 145980, 3q21-q24, мутация генов ННС1, FHH, R). Гиперкальциемия лёгкой или умеренной степени, осложнения (мочевые камни и почечная недостаточность) наблюдают редко
— Уровень ПТГ в норме или слегка повышен, возможна гиперплазия паращитовидных желез, но субтотальная паратиреои-дэктомия не приводит к уменьшению гиперкальциемии
— Ключ к диагностике — семейный характер заболевания и низкая экскреция кальция с мочой
— Из-за неэффективности оперативного вмешательства данное состояние следует исключить у больных с первичным гиперпаратирео-зом
— Гипервитаминоз D
— Молочно-щелочной синдром обусловлен употреблением больших количеств кальция и всасывающихся щелочей; характеризуется гиперкальциемией, системным алкалозом и поражением почек вследствие нефрокальциноза. Риск возникновения этого синдрома повышается при ежедневном употреблении более 5 г карбоната кальция (или 2 г в пересчёте на Са), что в два раза превышает дозу, рекомендуемую для предупреждения или лечения остеопороза
— Другие причины гиперкальциемии
— Гипертиреоз вызывает гиперкальциемию вследствие усиления метаболизма костной ткани
— Тиазидные диу-ретики уменьшают экскрецию кальция с мочой, но редко вызывают гиперкальциемию; больным гиперпаратиреозом их не назначают
— Длительная иммобилизация может привести к гиперкальциемии вследствие резорбции кости. Проблема особенно часто возникает у детей, прикованных к постели в течение длительного времени (например, в случае наложения корсета при лечении множественных травматических переломов)
— Остеит деформирующий
— Выздоровление после ОПН, обусловленной некрозом скелетных мышц, часто сопровождается гиперкальциемией. В течение первых 2-3 дней после повреждения мышц из-за разрушения миоцитов происходит местное отложение кальция и фосфатов. При нормализации функции почек кальций и фосфаты выходят из участков повреждения мышц и поступают в кровеносное русло, вызывая гиперкальциемию. Это нарушение обычно возникает спустя 2-3 нед после острого повреждения мышц. Лабораторные данные
— Гиперкальциемия — кардинальный признак первичного гиперпаратиреоза
— Гипофосфатемия
— Соотношение хлоридов к фосфатам сыворотки обычно повышено (>33), что объясняют увеличением содержания С1~ в сыворотке (вследствие ПТГ-ин-дуцированной бикарбонатурии)
— Активность ЩФ сыворотки повышена только у больных со значительной костной патологией
— Гиперкальциурия, но вследствие Са2+-реабсорбирующего действия ПТГ примерно у одной трети больных содержание кальция в моче нормально
— Повышение уровня ПТГ в крови при наличии гиперкальциемии — сильный аргумент в пользу первичного гиперпаратиреоза, т.к. при других причинах повышения кальция наблюдают снижение ПТГ. Однако, в некоторых случаях отрицательный результат теста окончательно не исключает возможность первичного гиперпаратиреоза. Влияние лекарственных препаратов. Препараты лития, тиазид-ные диуретики или витамин D могут повышать содержание сывороточного кальция. Специальные исследования
— УЗИ, КТ, МРТ и изотопное сканирование — неинвазивные методы, выявляющие аденомы паращитовидных желез в 60-80% случаев
— Селективная венозная катетеризация — производят забор образцов крови из вен, дренирующих различные области шеи и средостения. Значительное повышение концентрации ПТГ позволяет определить локализацию аденомы. Процедуру проводят больным перед повторной операцией после безуспешной ревизии области шеи. Лечение: Тактика ведения. У больных старше 50 лет без клинических симптомов и с уровнем кальция сыворотки не выше 11,4-12,0 мг% заболевание часто не прогрессирует в течение 10 лет и более. Больные находятся под наблюдением, оперативное лечение рекомендуют при повышении уровня кальция, развитии у больного поражения почек, скелета или других проявлений, характерных для тяжёлого течения заболевания. Хирургическое лечение — единственно радикальный и эффективный способ
— Предоперационная подготовка
— Витамин D за 2-3 дня до операции
— При обезвоживании организма — интенсивная регидратация
— Санация мочевых путей
— Анестезия — общее обезболивание
— Интраоперашонная тактика
— В большинстве случаев обнаруживают одиночную аденому, подлежащую удалению
— Удаляют три железы и часть четвёртой
— Удаляют всю ткань паращитовидных желез с пересадкой части ткани в мышцы предплечья
— Примерно в 10% случаев при первичных ревизиях области шеи не удаётся выявить изменённую ткань паращитовидной железы
— Послеоперационный период
— обычно протекает сравнительно легко
— больные выздоравливают в течение нескольких недель
— Послеоперационные осложнения
— Повреждение возвратного нерва
— Тетания
— ОПН
— Острый панкреатит
— Транзитор-ная гипокальциемия
— Синдром голодных костей. Консервативное лечение показано при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, отказе больного от операции или её безуспешности
— Повышенное потребление жидкости и физическая активность способствуют снижению уровня кальция в сыворотке
— Фосфаты в дозах 1-2 г в день перорально. Основное осложнение - внекостная кальцификация (возникает очень редко)
— Эстрогены (заместительная терапия в постменопаузальном периоде) снижают умеренно повышенные уровни сывороточного кальция за счёт уменьшения резорбции костей. Неотложная терапия гиперпаратиреоидного гиперкальцие-мического криза.
— Форсированный диурез (до 4 л 0,9% р-ра NaCl в/в в сочетании введением фуросемида в/в).
— Бифосфонаты (памидронат и этидронат) вызывают падение
— уровня кальция сыворотки в течение 1-7 дней
— Памидронат 60-90 мг в/в 1 р/сут; при необходимости введение повторяют через 7 дней
— Этидронат 7,5 мг/кг в/в в течение 4 ч 1 р/сут в течение 3-7 дней.
— Пликамицин 25 мкг/кге/е в течение 4-6 ч однократно (снижает уровень кальция сыворотки на несколько дней). Обычно применяют при лечении гиперкальциемии, обусловленной злокачественным новообразованием.
— Нитрат галлия 200 мг/м2/сут в виде длительной инфузии в течение 5 дней. Применение ограничивает потенциальная нефротоксичность.
— Кальцитонин 4 ЕД/кг в/м или п/к каждые 12 ч (действует быстрее, более кратковременно, слабее, чем пликамицин, нитрат галлия и памидронат, но менее токсичен).
— Глюкокортикоиды не влияют на уровень кальция сыворотки больных с гиперпаратиреозом. Течение и прогноз
— Прогноз исключительно благоприятный при первичном гиперпаратиреозе после проведения хирургического лечения (большинство симптомов исчезает)
— Прогноз не очень благоприятный при вторичном и третичном гиперпаратиреозе (определяется функциональным состоянием почек). Синоним. Гиперпаратиреоидизм См. также Гиперкальциемия при злокачественных опухолях, Аденоматоз полиэндокринный семейный МКБ. ?21 Гиперпаратиреоз и другие нарушения паращитовидной железы MIM
— 145000 Гиперпаратиреоидизм семейный первичный
— 145001 Гиперпаратиреоидизм семейный первичный с множественными оссифицирующими фибромами челюсти
— 145980 Семейная гипокальциу-рическая гиперкальциемия
— 239199 Гиперпаратиреоз, врождённый первичный, с гиперкальциурией
— 239200 Гиперпаратиреоз врождённый семейный