Гинекологическое обследование

Гинекологи́ческое обследование

Последовательное применение общих и специальных методов исследования для определения анатомо-функционального состояния женской репродуктивной системы, установления причин и характера ее поражения.

Общие методы исследования. При сборе анамнеза выясняют жалобы, историю настоящего заболевания; сведения, касающиеся менструального цикла, репродуктивной функции, характера контрацепции; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания; образ жизни, питания, вредные привычки, условия труда и быта; семейный анамнез (нервные, психические, эндокринные заболевания, ожирение, гипертрихоз, невынашивание беременности у кровных родственниц).

При осмотре определяют морфотип — женский, мужской (вирильный), евнухоидный. В случае ожирения (Ожирение) оценивают его тип и степень. Обращают внимание на тургор и эластичность кожи, наличие угрей (acne vulgaris), трофических нарушений, полос растяжения, варикозно-расширенных вен. Уточняют характер оволосения — по женскому или мужскому типу; при гирсутизме (см. Вирильный синдром) определяют его степень по интенсивности оволосения голеней, бедер, крестца, промежности, белой линии живота, области грудины, околососковых кружков, предплечий, верхней губы, подбородка, щек. Осматривают молочные железы и последовательно пальпируют их наружные и внутренние квадранты (в положении стоя и лежа); устанавливают наличие выделений из сосков, сдавливая околососковые кружки.

Степень полового созревания (Половое созревание) в подростковом возрасте оценивают по выраженности вторичных половых признаков: развитию молочных желез (Ма), выраженности лобкового (Р) и подмышечного (Ах) оволосения. Ma0 — молочная железа не выдается, сосок маленький, непигментированный: Ма1 — набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена; Ма2 — молочная железа конической формы, околососковый кружок не пигментирован, сосок не возвышается: Ма3 — «юношеская» молочная железа округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается; Ма4 — зрелая молочная железа округлой формы. P0Ax0 — волосы на лобке и в подмышечных областях отсутствуют: P1Ах1 — единичные прямые волосы на лобке и в подмышечных областях; Р2Ах2 — волосы более густые и длинные, располагаются преимущественно в центральных частях лобка и подмышечных областях; Р3Ах3 — густые вьющиеся волосы располагаются по всему лобку и на половых губах, подмышечные области полностью покрыты вьющимися волосами.

Специальные методы исследования. Основным специальным методом Г. о. является исследование в гинекологическом кресле (гинекологическое исследование). Оно включает осмотр наружных половых органов, влагалищное (пальцевое) и двуручное (бимануальное или влагалищно-брюшностеночное) исследование, при необходимости проводят ректальное — прямокишечно-вагинальное и (или) прямокишечно-брюшностеночное исследование. Положение женщины в гинекологическом кресле — на спине со слегка приподнятым тазом, бедра должны быть разведены, ноги согнуты в коленных суставах. Перед исследованием должен быть опорожнен мочевой пузырь и очищен кишечник; подготавливают стерильные влагалищные зеркала, пинцеты, инструменты для взятия пробы выделений из половых органов, вату, марлю. Исследование проводят в стерильных перчатках. Левой рукой широко разводят половые губы, определяют степень развития больших и малых половых губ, головки клитора, расстояние между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала, осматривают наружное отверстие мочеиспускательного канала, выясняют состояние девственной плевы и больших желез преддверия влагалища: обращают внимание на выделения из влагалища, их характер. Женщине предлагают потужиться, чтобы выявить возможное опущение стенок влагалища и матки.

После исследования наружных половых органов приступают к осмотру влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Каждую пациентку обследуют отдельными простерилизованными зеркалами. Лучше пользоваться ложкообразным зеркалом Симса и зеркалом-подъемником (см. Акушерско-гинекологический инструментарий). Разведя малые половые губы, во влагалище осторожно ребром вводят зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и только после этого, опуская его ручку книзу, слегка надавливают на промежность. Зеркало-подъемник вводят также ребром сбоку, после чего его ручку поворачивают кверху. При осторожном продвижении зеркала в глубь влагалища удается увидеть влагалищную часть шейки матки. Определяют ее положение, величину и форму, состояние слизистой оболочки, форму наружного зева (отверстие матки), наличие и характер выделений из канала шейки матки. У детей, подростков и женщин, не живших половой жизнью, влагалище и влагалищную часть матки осматривают с помощью специальных детских влагалищных зеркал или вагиноскопа (мужской уретроскоп Валентина). Исследование с помощью вагиноскопа называют вагиноскопией.

Влагалищное (пальцевое) исследование удобнее проводить двумя пальцами правой руки. Широко разведя левой рукой малые половые губы, во влагалище вводят средний палец, а затем, несколько надавливая на промежность, и указательный палец правой руки. Большой палец при этом располагают сбоку, а не на области клитора (чтобы не вызывать раздражения) У нерожавшей женщины исследование можно проводить одним (указательным) пальцем. Введенными пальцами определяют форму влагалища, глубину его свода, форму, величину и консистенцию влагалищной части шейки матки, состояние наружного зева (закрыт, открыт, форма круглая, щелевидная и т.д.).

При двуручном исследовании пальцы правой руки располагают в переднем своде влагалища, левую руку кладут на переднюю брюшную стенку по средней линии над лобком и мягко проверят глубокую пальпацию для обнаружения матки (рис. а). У женщин с тонкой брюшной стенкой матка легко пальпируется; определяют ее величину, положение, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Затем исследуют придатки матки — маточные трубы и яичники; для этого пальцы правой руки переводят в боковой свод, а левую руку располагают в соответствующей подвздошной области. В норме маточные трубы не прощупываются, а яичники определяются примерно в половине случаев (обычно у худощавых женщин). С помощью двуручного исследования устанавливают также состояние широких связок матки, параметрия.

Прямокишечно-брюшностеночное исследование проводят при осмотре девочек, девушек и женщин, не живших половой жизнью, а также при гинатрезии, воспалительных заболеваниях половых органов (для уточнения состояния крестцово-маточных связок и параметрия), при раке шейки матки и яичников (для уточнения степени распространения опухолевой инфильтрации на параметрий и стенку прямой кишки), при ретроцервикальном эндометриозе (для уточнения распространения патологического процесса на стенку прямой кишки). Перед исследованием необходима очистительная клизма. В прямую кишку вводят указательный палец (исследование проводят в резиновой перчатке или напальчнике, смазанном вазелином), другой рукой через переднюю брюшную стенку прощупывают матку и ее придатки, параметрий (рис. б). В процессе исследования определяют, нет ли сужения или опухоли прямой кишки, затем пальпируют шейку матки, матку, придатки, крестцово-маточные связки, тазовую клетчатку. После завершения исследования необходимо обратить внимание на наличие и характер выделений, оставшихся на исследующем пальце (кровь, гной и т.п.).

Иногда проводят прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование: средний палец правой руки вводят в прямую кишку, указательный — во влагалище; левой рукой пальпируют матку и ее придатки через переднюю брюшную стенку. Оно позволяет получить более полную информацию о состоянии матки и ее придатков, прямой кишки, прямокишечно-влагалищной перегородки и клетчатки малого таза.

Выбор и последовательность других методов исследования определяются данными анамнеза, результатами осмотра и двуручного исследования. С целью выявления простейших, грибков, бактерий, хламидий, вирусов исследуют отделяемое из влагалища, мочеиспускательного канала, шейки матки и содержимое (аспират) полости матки. При необходимости исследование проводят до и после провокации, в т.ч. после применения иммуностимуляторов (продигиозана, пирогенала и др.). Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки, аспиратов из канала шейки матки и (или) полости матки осуществляют с целью диагностики злокачественных опухолей.

Для изучения гормональной функции гипофиза, надпочечников и яичников применяют тесты функциональной диагностики, исследуют содержание соответствующих гормонов в плазме крови и экскрецию с мочой их метаболитов. Наибольшее распространение получили следующие тесты функциональной диагностики: определение базальной (ректальной) температуры, симптома зрачка, длины натяжения нити шеечной слизи цервикальное число), цитологическое исследование эпителия влагалищного мазка.

Базальную температуру измеряют в прямой кишке ежедневно утром после пробуждения. В первую фазу менструального цикла базальная температура в среднем равна 36,6—36,7°, к моменту овуляции снижается на 0,2—0,3°, затем повышается до 37,1—37,2° (не менее чем на 0,4°) и держится на этих цифрах в течение 12 дней после овуляции. Точность диагностики овуляции — 80%.

Симптом зрачка выявляют при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал. В первую фазу менструального цикла наружный зев шейки матки постепенно расширяется, в его просвете появляется прозрачная слизь (при осмотре наружный зев шейки матки напоминает зрачок глаза). К моменту овуляции наружный зев шейки матки максимально расширяется (до 30—40 мм в диаметре) и симптом зрачка выражен наиболее отчетливо (+++). Во вторую фазу менструального цикла симптом зрачка становится менее выраженным и исчезает к 6—8-му дню после овуляции. Точность диагностики овуляции — 60%.

Для определения длины натяжения нити шеечной слизи ее захватывают корнцангом и, разводя бранши инструмента, определяют максимальную длину нити, образованной слизью. В первую фазу менструального цикла слизь прозрачна, тягуча. К моменту овуляции она максимально растяжима. Во второй фазе менструального цикла слизь становится непрозрачной, количество ее уменьшается, феномен тягучести исчезает. Точность диагностики овуляции — 60%.

При цитологическом исследовании эпителия влагалищного мазка в качестве теста функциональной диагностики чаще используют подсчет кариопикнотического индекса (КПИ) — процентного соотношения поверхностных клеток, имеющих пикнотическое ядро, к общему числу поверхностных клеток. Точность определения овуляции — 50%.

Показатели тестов функциональной диагностики при овуляторном менструальном цикле приведены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели тестов функциональной диагностики при овуляторном менструальном цикле

Примечание. Дни менструального цикла отсчитываются от дня овуляции (0), при этом дни первой его фазы указываются со знаком —, второй фазы со знаком +.

Содержание в плазме крови стероидных (яичниковых, надпочечниковых) и белковых (гонадотропных) гормонов определяют с помощью радиоиммунологического метода (табл. 2). Наибольшее диагностическое значение имеют определение содержания тестостерона (до и после назначения дексаметазона), прогестерона (на 21—23-й день менструального цикла), пролактина, ЛГ, ФСГ, а также изучение суточной экскреции с мочой прегнандиола (метаболита прогестерона) на 21—24-й день менструального цикла, метаболитов андрогенов (17-кетостероиды, дегидроэпиандростерон) до и после применения дексаметазона.

Таблица 2

Содержание гонадотропных, половых и надпочечниковых стероидных гормонов в плазме крови женщины в различные возрастные периоды (по данным радиоиммунологического метода)

* Содержание кортизола в плазме крови значительно колеблется в течение суток, максимальная концентрация определяется в 8 ч.

Среди рентгенологических методов широко применяется гистеросальпингография (см. Метросальпингография), позволяющая установить проходимость маточных труб (проводится на 6—7-й день менструального цикла), выявить внутриматочную патологию (проводится до и после выскабливания слизистой оболочки матки или на 6—7-й день менструального цикла). Пельвиграфия в настоящее время используется реже. При некоторых формах нарушения менструального цикла и бесплодия выполняют рентгенографию черепа с целью исключения патологических изменений в области турецкого седла; при подозрении на микроаденому гипофиза покачана компьютерная томография области турецкого седла, позволяющая выявить опухоль диаметром от 10 мм. Для уточнения биологического (костного) возраста проводят рентгенографию кистей рук.

С целью определения проходимости маточных труб применяют гидротубацию (Гидротубация) с регистрацией давления жидкости (с 7—8-го по 24-й день менструальною цикла), для выяснения функциональной активности маточных труб — кимопертубацию (см. Пертубация) в дни овуляции.

Ультразвуковое сканирование органов малого таза (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии) позволяет определить размеры и некоторые детали структуры матки и яичников, проследить динамику роста фолликула после применения стимуляторов овуляции. В норме у женщин детородного возраста матка имеет следующие размеры (по данным ультразвукового исследования): длину 5,5—8,3 см; ширину 4,6—6,2 см; переднезадний размер 2,8—4,2 см. Длина шейки матки равна 2,5—3,5 см. Яичники в норме имеют длину 2,9—3,5 см, ширину 1,5—2,5 см, переднезадний размер 1,0—1,5 см. Диаметр фолликула на 10-й день менструального цикла — 10 мм, на 11-й день — 13,5 мм, на 12-й день — 16,6 мм, на 13-й день — 19,9 мм, на 14-й день — 21 мм. Размеры матки и яичников у девочек и девушек приведены в табл. 3.

Таблица 3

Размеры матки и яичников у девочек и девушек по данным ультразвукового исследования

Широко применяют эндоскопические (см. Гистероскопия, Кольпоскопия, Лапароскопия) и хирургические методы исследования; зондирование канала шейки и полости матки (с помощью маточного зонда определяют проходимость, длину канала шейки матки, состояние его стенок; направление и длину полости матки, наличие патологических образований), аспирацию содержимого полости матки (с последующим цитологическим и бактериологическим исследованиями), биопсию (Биопсия) шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки (см. Выскабливание, в акушерстве и гинекологии), пункцию брюшной полости через заднюю часть свода влагалища. Пункцию проводят при подозрении на внутрибрюшное кровотечение (например, нарушение внематочной беременности), гнойные процессы в параметрии. При этом влагалищную часть шейки матки обнажают с помощью влагалищных зеркал, захватывают заднюю губу шейки матки пулевыми щипцами и отводят шейку матки кпереди, заднюю часть свода влагалища прокалывают иглой длиной 10—12 см параллельно задней поверхности матки, шприцем отсасывают содержимое брюшной полости.

При необходимости (например, при отсутствии признаков полового созревания в подростковом возрасте) проводят генетическое исследование: определяют Х- и Y-хроматин в ядрах эпителия слизистой оболочки внутренней поверхности щек (у лиц женского пола содержание Х-хроматина составляет 16—28%), исследуют кариотип на препаратах метафазных хромосом из культуры лимфоцитов периферической крови.

Библиогр.: Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов, М., 1978; Бухман А.И. Рентгенодиагностика в эндокринологии, с. 206, М., 1975; Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н. и Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков, М., 1981; Нарушения репродуктивной системы в период детства и полового созревания, под ред. М.Н. Кузнецовой, М., 1986; Персианинов Л.С. и Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, М., 1982.

Рис. а). Схематическое изображение влагалищно-брюшностеночного исследования.

Рис. б). Схематическое изображение прямокишечно-брюшностеночного исследования.