Гепатиты
Гепати́ты
(hepatitis; греч. hepar, hepat [os] печень + -itis)
общее название воспалительных (очаговых или диффузных) заболеваний печени различной этиологии.
Наиболее часто Г. имеет инфекционную природу, при этом особая роль принадлежит вирусам гепатита А, В, а также вирусу гепатита «ни А, ни В» (см. Гепатиты вирусные). Реже причиной заболевания являются энтеровирусы, вирус инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирус, лептоспиры и др. Большое значение в этиологии Г. имеют токсические вещества различного происхождения: токсины растений (например, пирролидизин), микотоксины (афлатоксин и др.), некоторые бактериальные токсины, промышленные яды (бензол и его производные, хлорированные нафталины и др.), инсектициды, а также ряд лекарственных препаратов (например, изониазид и его производные, ипразид, антидепрессанты, сульфаниламиды); важное место в этом ряду занимает этиловый спирт. Причиной Г. может быть воздействие ионизирующего излучения.
Нередко Г. возникает вторично как один из симптомов другого заболевания (неспецифический реактивный Г., или гепатит-спутник). Неспецифический реактивный Г. чаще сопровождает патологические процессы в желудочно-кишечном тракте — язвенную болезнь, дуоденит, энтероколит и др.; он наблюдается при ряде эндогенных интоксикаций, а также при хронических инфекционных процессах, в т.ч. и специфических (туберкулезе, бруцеллезе, воспалительных заболеваниях носоглотки, женских половых органов и др.).
В патогенезе Г. ведущая роль принадлежит повреждению гепатоцитов в результате непосредственного действия повреждающего агента (например, вируса или токсина) либо аутоиммунных процессов и реакций соединительной ткани. В ряде случаев, чаще при медикаментозных Г., обусловленных приемом производных фенотиазина, анаболических стероидов, основным в механизме развития заболевания является внутрипеченочный холестаз, характеризующийся нарушениями метаболизма желчных кислот, экскреции желчи в желчные капилляры и оттока ее по внутрипеченочным желчным протокам (холестатический Г.).
Исходя из морфологических и клинических особенностей заболевания выделяют острый и хронический гепатиты.
Острый гепатит морфологически характеризуется комплексом полиморфных изменений, охватывающих паренхиму и строму печени. К важнейшим из них относятся дистрофические изменения гепатоцитов, в ряде случаев переходящие в некротические, признаки активации мезенхимально-клеточных элементов, выраженная клеточная инфильтрация, поражение внутрипеченочных желчных протоков с признаками застоя желчи при холестатическом Г.
Клинически острый Г., как правило, проявляется слабостью, неприятными ощущениями или болями в правом подреберье, диспептическими расстройствами (тошнота, отрыжка горечью и др.), увеличением печени, иногда — селезенки. Заболевание может протекать с желтухой или без нее. Выраженность симптоматики различна; в ряде случаев клинического проявления полностью отсутствуют (субклинические формы), иногда наблюдается только увеличение печени. Малая выраженность симптоматики часто встречается при очаговом процессе в печени. Характерным признаком заболевания является изменение биохимических показателей крови — повышение активности амино-трансфераз, изменение результатов коагуляционных проб, в первую очередь тимоловой, при желтухе — гипербилирубинемия с преимущественным повышением содержания в сыворотке крови прямого (связанного) билирубина. Тяжелое течение процесса может привести к печеночной недостаточности с развитием отечно-асцитического, геморрагического синдромов, вовлечением в процесс почек. Наиболее тяжелым осложнением острого Г. (чаще токсического) является печеночная кома (см. Печеночная недостаточность (Печёночная недостаточность)). Заболевание, как правило, длится от нескольких недель до нескольких месяцев; процесс, продолжающийся более 2 мес., называют затяжным.
Своеобразным течением отличается острый холестатический Г., в клинической картине которого преобладают признаки внутрипеченочного холестаза — интенсивная желтуха, зуд кожи, ахоличный кал, биохимические показатели крови характеризуются высокой активностью щелочной фосфатазы, повышенным содержанием желчных кислот и липидов (холестерина, липопротеидов и др.). Заболевание обычно протекает длительно — до нескольких недель и даже нескольких месяцев, заканчивается чаще выздоровлением.
Диагноз острого Г. основывается на данных анамнеза (контакт с инфекционным больным, токсическими веществами, прием лекарственных препаратов обладающих гепатотоксическим эффектом, и др.), клинической картине (неприятные ощущения или боли в правом подреберье, желтуха, гепатомегалия) и результатах биохимического исследования крови (особенно при распознавании безжелтушных форм и бессимптомном течении процесса).
Острый Г. дифференцируют с другими заболеваниями, протекающими с желтухой (Желтуха), и в первую очередь с гемолитическими анемиями (Анемии), при которых гипербилирубинемия менее выражена и обусловлена преимущественным повышением содержания непрямого (свободного) билирубина; отличительными признаками гемолитической анемии являются также ретикулоцитоз, укорочение длительности жизни эритроцитов. Дифференциальная диагностика с пигментными гепатозами (Гепатозы) основана на характерных особенностях этих заболеваний (хроническое течение, интермиттирующий характер желтухи, изолированные, без поражения других функций печени расстройства пигментного обмена). Решающее значение имеют результаты лабораторных исследований (повышение содержания в крови непрямого билирубина при синдроме Жильбера, показатели бромсульфалеиновой пробы при синдроме Дубина — Джонсона, а также результаты гистологических исследования печеночной ткани, полученной при пункционной биопсии).
Лечение больных острым Г. проводится, как правило, в стационаре. Исключение может быть сделано при субклинических формах и в случаях легкого течения процесса при вторичном (неспецифическом реактивном) Г. Абсолютным показанием к госпитализации является желтуха. В ряде случаев, например при Г., связанных с бруцеллезом, туберкулезом, сепсисом, а также Г., обусловленных токсическими веществами, проводят этиотропное лечение: назначают антибактериальные средства либо детоксикационную терапию (промывание желудка, форсированный диурез и др. — см. Отравления). Основу лечебных мероприятий при остром Г. составляет патогенетическая и симптоматическая терапия. При легком течении заболевания проводят так называемую базис-терапию, направленную на ликвидацию патологического процесса в печени: назначают постельный режим, который следует соблюдать до существенного снижения содержания билирубина в крови, диету с исключением острых блюд, богатых клетчаткой овощей, консервов, в рацион (из расчета на 1 кг массы тела) включают 1,5—2 г белков, 0,8—1,8 г жиров (ограничение жиров необходимо в фазе нарастания и максимальной выраженности желтухи) и 7—8 г углеводов; вводят 50—100 г глюкозы равномерными дробными дозами с чаем или фруктовыми напитками, а также подкожно витамин В12 по 100 мкг в сутки.
При тяжелом течении острого Г. наряду с перечисленными мероприятиями вводят 25—50 г глюкозы в виде 5—10% раствора парентерально, назначают витамины В1 по 50 мг, В2 по 20 мг, В6 по 50 мг, С по 300 мг, никотиновую кислоту по 100 мг, фолиевую кислоту до 20 мг в сутки. Суточное количество вводимой жидкости увеличивают до 2—2,5 л. При холестазе применяют индукторы ферментов (фенобарбитал, зиксорин и др.), а также (парентерально) жирорастворимые витамины А и D. При затяжных формах Г. используют легален или эссенциале — препараты, оказывающие стабилизирующее действие на мембрану гепатоцитов. При угрозе развития печеночной комы показаны кортикостероиды (преднизолон по 40—60 мг в сутки, с постепенным уменьшением дозы). При отечно-асцитическом синдроме ограничивают жидкость, из рациона исключают поваренную соль, назначают осмотические диуретики (маннитол), антагонисты альдостерона (спиронолакислотон) и салуретики (лазикс). При явлениях геморрагического диатеза показан витамин К (по 10—20 мг в сутки). При гепатите, осложненном печеночной комой или почечной недостаточностью, нередко применяют экстракорпоральные методы очищения крови (гемодиализ, гемосорбцию и др.).
Выписывают больных из стационара при нормализации размеров печени и содержания билирубина в сыворотке крови; активность аминотрансфераз не должна превышать норму более чем в 2—3 раза. Все реконвалесценты подлежат обязательному диспансерному наблюдению, длительность которого определяется причиной и тяжестью заболевания. Лица, перенесшие острый Г., освобождаются от занятий тяжелым физическим трудом и спортом на срок до 6 мес. Переболевшим не рекомендуются профилактические прививки (исключение составляют прививки по экстренным показаниям) в течение 3—6 мес. По истечении 6 мес. разрешается лечение в санаториях общего типа.
Прогноз при вирусном, медикаментозном, алкогольном Г., а также при очаговом поражении печени, чаще благоприятный. Иногда острый Г. переходит в хронический; исходом заболевания может стать цирроз печени. При развитии осложнений, особенно печеночной комы, прогноз серьезный.
Хронический гепатит — воспалительное заболевание печени, протекающее без улучшения более 6 мес. Наиболее часто является следствием острого вирусного гепатита. Исходя из патоморфологических особенностей выделяют две основные формы — хронический персистирующий гепатит (ХПГ) и хронический активный гепатит (ХАГ), имеющие существенные клинические различия.
Хронический персистирующий Г. характеризуется лимфомоноцитарной инфильтрацией портальных полей при интактной границе между портальным трактом и паренхимой, в ряде случаев — слабо или умеренно выраженными дистрофическими изменениями и некрозом гепатоцитов. Клиническая картина ХПГ не выражена. У половины больных самочувствие остается удовлетворительным, другие предъявляют жалобы на слабость, диспептические явления, чувство тяжести и давления в области правого подреберья. Основной симптом — увеличение и уплотнение печени. Внепеченочная симптоматика не характерна. В сыворотке крови отмечается незначительное повышение активности аминотрансфераз, реже — небольшое снижение содержания альбумина и повышение гамма-глобулина, незначительное повышение билирубина (преимущественно прямого), Заболеванию свойственно монотонное длительное течение; процесс, как правило, не прогрессирует, может закончиться выздоровлением, в редких случаях переходит в ХАГ.
Важнейшими морфологическими признаками ХАГ являются нарушение целостности пограничной печеночной пластинки и распространение воспалительной инфильтрации с портальных полей на прилегающую паренхиму, очаговые некрозы паренхимы. ХАГ отличается выраженностью клинической картины. Заболевание протекает с желтухой, повышенной температурой тела. Больные жалуются на слабость, диспептические расстройства, кровотечения из носа, зуд кожи. Характерны «сосудистые звездочки», пальмарная эритема, увеличение печени и селезенки. При аутоиммунном генезе заболевания часто в патологический процесс вовлекаются другие органы — почки, суставы, легкие, сердце, в связи с чем симптоматика становится разнообразной. Отмечаются анемия, увеличение СОЭ. Значительно изменяются биохимические показатели крови, характеризующие функциональное состояние печени. Наблюдаются выраженная гипергаммаглобулинемия, повышение активности аминотрансфераз, изменение показателей коагуляционных проб (сулемовой, тимоловой), гипербилирубинемия с преимущественным повышением содержания в крови прямого билирубина. ХАГ протекает с периодическими обострениями, сопровождающимися ухудшением состояния больных, усилением симптомов, в т.ч. изменений функциональных проб печени. Если обострение связано с массивными некрозами паренхимы печени, развивается тяжелая печеночная недостаточность вплоть до печеночной комы. Нередко, особенно при отсутствии лечения, исходом ХАГ бывает цирроз печени, в 20% случаев наблюдается переход в ХПГ.
Среди хронических Г. важное место занимает неспецифический реактивный Г., морфологически характеризующийся инфильтрацией портальных полей, клинически проявляющийся увеличением печени без нарушения ее функций. Он протекает доброкачественно, не имеет тенденции к прогрессированию.
Диагноз хронического Г. устанавливают на основании клинической картины и результатов биохимического исследования. Ведущая роль в диагностике как ХПГ (в связи с отсутствием или минимальной выраженностью симптоматики), так и ХАГ принадлежит результатам гистологического исследования ткани печени, которое проводят в стационаре.
Хронический Г. дифференцируют с затянувшимся острым Г. В пользу хронического Г. кроме длительности заболевания свидетельствуют такие признаки, как «сосудистые звездочки», пальмарная эритема, стойкая спленомегалия, выраженная диспротеинемия, особенно высокий уровень в крови гамма-глобулинов.
Хронический персистирующий Г. дифференцируют с пигментными гепатозами, а также с неспецифическим реактивным гепатитом; ХАГ — чаще всего с циррозом печени (Цирроз печени). Имеется ряд общих для двух заболеваний симптомов (гепато- и спленомегалия, боли в животе, диспептические расстройства, «сосудистые звездочки» и др.), но для цирроза печени характерны более выраженная диспротеинемия, наличие признаков портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, расширение подкожных вен передней стенки живота). На сцинтиграмме печени при циррозе выявляются неровность контуров органа, чередование участков с нормальным и пониженным накоплением радиоактивного препарата (при хроническом Г. эти признаки выражены нерезко), накопление препарата в селезенке, свидетельствующее об усилении ее функции (косвенный признак портальной гипертензии). Решающее значение имеют данные гистологические исследования ткани печени, полученной при биопсии.
Лечение больных хроническим персистирующим Г. при обострении процесса (ухудшение клинико-биохимических показателей) рекомендуется проводить в стационаре. Лечение при обострениях хронического активного Г. проводят исключительно в условиях стационара, при этом показан строгий постельный режим, который следует соблюдать до появления положительной динамики процесса. При обеих формах заболевания больным назначают диету, богатую полноценными белками и витаминами, глюкозу внутрь по 25—50 г в сутки, витамины (В1 — 20—50 мг; В2 — 5—15 мг; В6 — 50—120 мг; С — 0,3—0,5 г; никотиновую кислоту — 50—150 мг; фолиевую кислоту — до 15—20 мг; В12 — 100—120 мкг — парентерально через день), используют согревающие компрессы на область печени.
При хроническом активном Г. основу медикаментозной терапии составляют глюкокортикостероиды (преднизолон) и иммунодепрессанты (имуран). Показанием к их применению является высокая активность процесса — увеличение содержания гамма-глобулинов в крови более чем в 2 раза и повышение активности аминотрансфераз более чем в 5 раз, выраженная воспалительная инфильтрация со значительной примесью плазматических клеток и очаговыми некрозами паренхимы печени. Препараты назначают перорально по следующей схеме: преднизолон 30 мг в сутки в течение одной недели, 20 мг — в течение следующей недели, 15 мг — в течение двух недель, 10 мг в сутки — длительно (год и более после наступления ремиссии); имуран 50 мг в сутки — на протяжении всего курса лечения. При гипоальбуминемии показаны анаболические гормоны и альбумин внутривенно.
При неспецифическом реактивном Г. лечение направлено на основное заболевание.
В периоде ремиссии больные хроническим Г. нуждаются в ограничении физической нагрузки, соблюдении диеты и полноценном питании, исключении контакта с гепатотоксическими веществами, что особенно важно при ХАГ. Больные ХПГ вне обострения, как правило, трудоспособны, при ХАГ трудоспособность резко ограничена, что часто вызывает необходимость их направления на ВТЭК и установления им группы (III—II) инвалидности. Больные хроническим Г. должны находиться под диспансерным наблюдением. При хроническом персистирующем Г. обследование проводится не реже 2 раз в год с обязательным определением в сыворотке крови содержания билирубина, активности аминотрансфераз, белковых фракций, проведением коагуляционных проб. При хроническом активном Г. биохимические исследования проводят каждые 2—3 мес.
Прогноз при хроническом персистирующем и реактивном Г. благоприятный, при хроническом активном Г. — серьезный.
Особенности гепатита у детей. Доминирующее значение в этиологии Г. у детей имеют вирусы гепатитов А и В и наследственные нарушения обмена веществ. Выделяют также фетальный Г. — врожденное поражение печени, возникающее в связи с действием патогенных агентов (вирусы, бактерии, химические соединения) во внутриутробном периоде развития.
Наиболее характерными особенностями Г. в детском возрасте являются большая частота и выраженность диспептических расстройств и гепатолиенального синдрома (Гепатолиенальный синдром). При хроническом Г. у детей степень выраженности гепатолиенального синдрома более соответствует активности патологического процесса, чем у взрослых. Заболевание чаще имеет отчетливо волнообразный характер, особенно при хроническом активном Г., в связи с чем дифференциальный диагноз ХПГ и ХАГ у детей более сложен (нередко ремиссию ХАГ можно принять за обострение ХПГ). Наиболее частыми симптомами фетального Г. являются желтуха, увеличение печени и селезенки, геморрагический синдром. Течение и исходы фетального Г. зависят от этиологического фактора. Дифференциальный диагноз гепатита у детей проводят с пороками развития желчевыводящих путей, гемолитической болезнью новорожденных, наследственными гепатозами и другими заболеваниями, сопровождающимися желтухой. Лечение осуществляют по общим принципам.
Библиогр.: Апросина З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание, М., 1981, библиогр.; Блюгер А.Ф. и Новицкий И.Н. Практическая гепатология, Рига, 1984; Логинов А.С. и Аруин Л.И. Клиническая морфология печени, М., 1985; Подымова С.Д. Болезни печени, М., 1984.