гепатит вирусный острый

Острые вирусные гепатиты (ОВГ) — группа острых вирусных заболеваний, протекающих с диффузным воспалением печени. Этиология

— Вирусы гепатитов A (HAV), В (HBV), С (HCV), D (HDV), Е (HEV), F (HFV), G (HGV). Возбудители устойчивы во внешней среде. Геном большинства гепатотропных вирусов представлен РНК (кроме HBV, содержащего ДНК)

— Другие вирусы -возбудители инфекционных заболеваний (например, жёлтая лихорадка, простой и опоясывающий герпес, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция). Механизмы передачи

— Парентеральный механизм передачи (вирусные гепатиты В, С, D, G). Характерны хроническое течение и феномен носительства

— Трансфузии крови и её препаратов, гемодиализ, инъекции, оперативное и стоматологическое лечение в течение предыдущих 6 мес

— Половые контакты с лицом, инфицированным вирусами гепатитов В, С, D

— Дети, рождённые от матерей, инфицированных HBV, HCV, HDV, HGV

— Тесный бытовой контакт с членом семьи, инфицированным HBV, HCV, HDV, HGV

— Энтеральный (фекально-оральный) механизм передачи (вирусные гепатиты А, Е). Характерны сезонность (осенне-зимняя) и преимущественное поражение детей и пациентов молодого возраста. Заболевания всегда острые, благоприятно протекающие, не формирующие носительства вируса

— Контакт с больным за 15-60 дней до начала заболевания

— Проживание в эпидемиологически неблагополучном районе

— Групповая заболеваемость с формированием эпидемических очагов в детских и молодёжных коллективах. Клиническая картина

— Инкубационный период

— При ОВГ А — 15-45 дней

— При ОВГ В — 30-180 дней

— При ОВГ С — 20-90 дней

— При ОВГ D — 30-50 дней

— При ОВГ Е — 15-60 дней

— При ОВГ G и F продолжительность периода достоверно не определена.

— Преджелтушный период; продолжительность 3-15сут

— Диспептический синдром (тошнота, рвота, метеоризм, запор, диарея) характерен преимущественно для ОВГ А и Е

— Синдром интоксикации (лихорадка, общая слабость, вялость, апатия, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита)

— Катаральный синдром (заложенность носа, гиперемия, зернистость слизистой оболочки задней стенки глотки) характерен при ОВГ А и Е

— Суставные и мышечные боли характерны для ОВГ В, С, D

— Кожная сыпь (пятнистая, пятнисто-папулёзная, уртикарная) характерна только для ОВГ В

— Боли в правой подрёберной области и/или в эпигастрии; возможно мышечное напряжение в проекции печени, болезненность при пальпации по ходу толстой кишки

— Увеличение печени, её болезненность при пальпации

— Увеличение селезёнки

— Обесцвечивание кала и потемнение мочи в последние 1 -2 дня периода.

— Желтушный период (период разгара); продолжительность колеблется от 7-10 (часто) до 30-40 (редко) дней

— Желтуха. Появление желтушного окрашивания сначала слизистых оболочек, затем кожи (иктеричность слизистых оболочек всегда выражена ярче и сохраняется дольше, чем желтушность кожи). При холестатической форме ОВГ желтуха интенсивная, длительная, часто сопровождается кожным зудом. Синдром не наблюдают при безжелтушных и субклинических вариантах ОВГ

— Гепатомегалия: печень увеличена, уплотнена, край закруглён, поверхность ровная, умеренно болезненная при пальпации; обычно левая доля увеличена несколько больше правой

— Увеличение селезёнки в 30-50% случаев всех ОВГ

— Симптомы ваготонии (брадикардия, снижение АД, расширение границ сердца, приглушённость тонов сердца, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, акцент и расщепление II тона над лёгочной артерии, экстрасистолы)

— Признаки среднетяжё-лого и тяжёлого течения: диспептический синдром (боли в правой подрёберной области и/или в эпигастрии, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, диарея), синдром интоксикации (лихорадка, недомогание, слабость, сонливость, снижение настроения, снижение аппетита)

— Маркёры тяжёлого течения: геморрагический синдром (геморрагии на коже и слизистых оболочках; микрогематурия; маточные, носовые и кишечные кровотечения, кровотечения из дёсен), энцефалопатия (психомоторное возбуждение, делирий, угнетения сознания в виде сомноленции, сопора, комы).

— Период реконвалесценции, определяемый с момента исчезновения желтухи до полного клинико-лабораторного разрешения болезни. Особенности течения типичных форм ОВГ

— Желтуха — признак типичности ОВГ.

— ОВГ А

— Преджелтушный период непродолжительный (5-7 дней). Начало заболевания острое. Характерно преобладание синдрома интоксикации с. лихорадкой в преджел-тушном периоде, катаральный синдром, диспепсические и астеновегетативные расстройства

— С появлением желтухи отмечают уменьшение интоксикации и улучшение самочувствия

— Желтушный период продолжается около 2-3 нед; часто наблюдают увеличение селезёнки.

— ОВГ В

— Преджелтушный период продолжительный (в среднем 14 дней). Начало заболевания постепенное. Характерны умеренная интоксикация, боли в суставах и кожная сыпь

— С появлением желтухи возможно усиление интоксикации, ухудшение самочувствия, что связано с большей частотой развития среднетяжёлых и тяжёлых форм

— Желтушный период длительный (4-6 нед) с постепенным нарастанием и медленным разрешением желтухи.

— ОВГ С

— Преджелтушный период стёртый с незначительными симптомами интоксикации и диспептического синдрома

— Желтушный период кратковременный (5-7 дней); отмечают у 50% больных; желтуха незначительная; интоксикация умеренная

— Протекает гораздо легче, чем ОВГ В и ОВГ А.

— ОВГ D регистрируют только у лиц, инфицированных HBV, протекает в двух вариантах

— Коинфекция (одновременное заражение HBV и HDV). Признаки: короткий продромальный период с выраженной лихорадкой, мигрирующие боли в 1 крупных суставах, нарастание интоксикации в желтушном периоде, боль в проекции печени и/или эпигастрии, возник- "Новёние через 2-3 нед от начала заболевания лабораторного или клинико-лабораторного обострения, длительный период реконвалесценции, доброкачественное течение

— Супер- ..инфекция (заражение HDV лица, инфицированного HBV). Признаки: короткий инкубационный период; короткий преджелтушный период (3-5 дней) с выраженной лихорадкой, интоксикацией, повторной рвотой, болями в суставах; выраженная желтуха; развитие отёков и асцита; значительное увеличение печени и селезёнки; повторные клиниколабора-торные обострения; возможно развитие злокачественной формы с летальным исходом.

— ОВГ Е

— Клиническая картина напоминает ОВГ А; преджелтушный период стёртый, с преобладанием диспептического синдрома

— Желтушный период короткий (2 нед), возможно развитие холестатических вариантов ОВГ

— Неблагоприятное течение отмечают у беременных (при инфицировании во второй половине беременности) с развитием острой печёночно-почечной недостаточности и тромбогеморрагического синдрома. Особенности течения атипичных форм ОВГ

— Стёртая форма: незначительная и кратковременная (несколько дней) желтуха; протекает всегда легко

— Безжелтушная форма: желтушный период отсутствует; протекает легко

— Субклиническая форма: регистрируют только лабораторные признаки гепатита (синдром цитолиза, обычно не более 1 нед). Клинические симптомы отсутствуют. Методы исследования

— Биохимический анализ крови

— Синдром цитолиза: повышение содержания АЛТ, ACT; характерен для всех клинических вариантов ОВГ

— Синдром холестаза: повышение содержания общего билирубина (за счёт связанного билирубина), холестерина, ЩФ, у-глутамил-транспептидазы; наблюдают только при желтушных формах

— Синдром мезенхимального воспаления: повышение содержания Ig, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы; характерен для всех клинических вариантов ОВГ

— Гепатодепрессивный синдром: снижение ПТИ, концентрации альбуминов сыворотки крови; регистрируют только при тяжёлых формах. t Общий анализ крови

— Лейкопения; регистрируют часто; при тяжёлых, злокачественных и осложнённых формах отмечают лейкоцитоз

— Лимфоцитов; типичен для лёгких и среднетяжёлых форм; при тяжёлых, злокачественных и осложнённых формах регистрируют нейтрофилёз.

— Общий анализ мочи

— Жёлчные пигменты (преимущественно прямой билирубин) регистрируют при типичных формах ОВГ; отсутствуют в норме и при безжелтушных формах

— Уробилин (отсутствует при полном прекращении поступления жёлчи в ЖКТ); характерен для типичных форм ОВГ; в норме не определяют.

— Анализ кала

— Снижение или отсутствие стеркобилина из-за прекращения поступления жёлчи в кишечник; определяют в норме; появление стеркобилина в кале в желтушный период ОВГ — свидетельство разрешения желтухи (прогностически благоприятный признак). Специфические маркёры

— ОВГ А

— HAV Ag (РИФ). Аг вируса может быть выявлен в фекалиях; диагностически малоспецифичен, т.к. пик его экскреции приходится на инкубационный и начало желтушного периодов; используют для эпидемиологического обследования контактных лиц

— Анти-HAV IgM (ИФА). AT класса М к вирусу указывают на острую инфекцию

— Анти-HAV IgG (ИФА). AT класса G к вирусу указывают на перенесённую инфекцию, сохраняются в крови пожизненно

— PHK-HAV (ПЦР, молекулярной гибридизации). РНК вируса выявляют с первых дней болезни, в желтушном периоде не регистрируют.

— ОВГ В

— HBsAg (ИФА, РПГА). Поверхностный Аг вируса маркирует инфицированность вирусом; появляется через 1,5 мес после инфицирования и сохраняется в течение всего заболевания до периода реконвалесценции

— Анти-HBJgM (ИФА). AT класса М к ядерному Аг вируса; при отсутствии HBs Ag маркирует острый процесс; выявляют с первых дней болезни, могут сохраняться в течение нескольких месяцев

— Анти-HBJgG (ИФА). AT класса G к ядерному Аг вируса свидетельствуют о ранее перенесённой HBV-инфек-ции; определяют при дифференциальной диагностике и оценке завершённости вирусного процесса

— ДНК-НВУ (ПЦР, молекулярной гибридизации). ДНК вируса появляется в сыворотке одновременно с другими Аг HBV; исчезает из кровотока в начале 2 нед ОВГ; длительное персистирование — свидетельство хронической HBV-инфекции; в диагностике ОВГ В используют редко.

— ОВГ С

— PHK-HCV (ПЦР). РНК вируса выявляют в сыворотке через 1-2 нед после заражения

— Анти-HCV (ИФА, иммуноблоттинг). AT к вирусным белкам, кодируемым как структурной (С-100-3, 5-1-1), так и неструктурной (С-22, С-ЗЗс, E2/NS1 и NS5) частью генома PHK-HCV; в тест-системах определяют IgM (маркёры активности) и IgG; референс-тест — ШВА (иммуноблоттинг).

— ОВГ D

— PHK-HDV (ПЦР). РНК вируса — маркёр активной репликации возбудителя

— HDAg (ИФА, РИА). 5-Аг при коинфекции выявляют в сыворотке на 4-7 день желтухи, сохраняется в течение 1-2 нед; при суперинфекции обнаруживают не всегда

— Анти-HDV IgM (ИФА). AT к 5-Аг класса М выявляют с первых дней желтухи; маркёр активной репликации возбудителя

— Анти-HDV IgG (ИФА). AT к 8-Аг класса G маркируют период реконвалесценции коинфекции ОВГ D; при суперинфекции выявляют в высоких титрах в период разгара болезни (лабораторный критерий дифференциации двух вариантов инфекции).

— ОВГ Е

— PHK-HEV (ПЦР, молекулярной гибридизации). РНК вируса выявляют с первых дней болезни; в желтушном периоде не регистрируют

— Анти-HDV IgM (ИФА). AT к Аг вируса класса М регистрируют с 10-12 дня болезни, они сохраняются в течение 1-2 мес

— Анти-HDV IgG (ИФА). AT к Аг вируса класса М появляются через месяц после перенесённого заболевания. Дифференциальный диагноз см. Гепатиты вирусные хронические Лечение

— Обязательная госпитализация. Критерий выписки из стационара - исчезновение клинических признаков заболевания и нормализация лабораторных показателей

— Диеты № 5, 5а

— Постельный режим — при интоксикации и выраженной желтухе

— Не следует одновременно назначать много ЛС или лечебных процедур

— При холестазе -урсофальк, урсосан, гепатофальк планта, адеметионин

— При тяжёлых формах — дезинтоксикационная инфузионная терапия, ингибиторы протеаз, антибиотики

— При острой печёночной недостаточности — экстракорпоральные методы детоксикации. Осложнения

— Острая печёночная недостаточность

— Воспалительные процессы в желчевыводящих путях

— Цирроз печени

— Гепатоцеллюлярная карцинома. Течение и прогноз. Большинство гепатитов излечивается спонтанно через 1-2 мес. 5-10% ОВГ В переходит в хроническую форму. Летальность при ОВГ В у пожилых и после гемотрансфузии достигает 15%. Для гепатита С характерно волнообразное течение; вероятность перехода в хроническую форму — 50%. Профилактика

— Пассивная иммунизация детей, родившихся от НВ5Аё-позитивных (особенно НВеА0-позитивных) матерей, — иммуноглобулин (IgHB) совместно с вакцинацией

— Активная профилактика — инактивированные (Havrix-A) и искусственные вакцины (Engerix-B, H-B-VAX II) — для предупреждения HBV- и HAV-инфекции. Профилактика гепатита А — двукратное парентеральное введение вакцины с интервалом 1 мес. Профилактика гепатита В -трёхкратное введение вакцины (через 1 и 5 мес после первой инъекции). При вакцинации новорождённых — повторное введение вакцины (первую дозу вводят в первый день жизни) — через 1, 2 и 12 мес

— Мероприятия по профилактике ОВГ с парентеральным механизмом передачи: использование разового медицинского инструментария, тестирование препаратов крови на наличие маркёров вирусных гепатитов, система жёсткого контроля очистки и стерилизации медицинских инструментов повторного использования, вакцинация

— Мероприятия по профилактике ОВГ с фекально-ораль-ным механизмом передачи: ранняя изоляция заболевших, контроль за системой водоснабжения и общественного питания, вакцинация. См. также Гепатит вирусный хронический, Цирроз печени. Желтуха, рис. 4-4 МКБ. В15-В19 Вирусный гепатит Сокращение. ОВГ — острый вирусный гепатит Литература

— 34: 297-302 . 129: 57-65