Гастроскопия

I

Гастроскопия (греч. gastēr желудок + skopeō наблюдать, исследовать)

метод визуального исследования внутренней поверхности желудка с помощью специального прибора — гастроскопа.

Гастроскопию применяют для диагностики заболеваний желудка, а также для контроля за динамикой процесса. Г. дает возможность детального изучения внутренней поверхности органа (изменений рельефа, толщины и хода складок слизистой оболочки, особенностей сосудистого рисунка и др.). В изучении патологии желудка Г. значительно превосходит все имеющиеся диагностические методы исследования и является ведущим методом раннего выявления (на доклинической стадии процесса) рака желудка. Она имеет большое значение при распознавании гастрита, эрозий, язв и полипов желудка, в т.ч. имеющих малые размеры, которые практически не определяются при рентгенологическом исследовании. Все это делает Г. необходимым компонентом комплексного обследования при диспансеризации населения, особенно лиц из групп риска. В ходе Г. возможно проведение дополнительных диагностических манипуляций — биопсии слизистой оболочки (гастробиопсия) с последующим гистологическим и гистохимическим исследованием полученного материала, фотографирования внутренней поверхности желудка, а также ряда лечебных манипуляций (извлечение инородных тел, удаление или диатермокоагуляция опухолей, полипов, остановка кровотечения, в т.ч. с помощью лазера, введение в желудок лекарственных препаратов и др.).

Современные приборы, применяемые при Г., позволяют одновременно со всеми отделами желудка осматривать пищевод (см. Эзофагоскопия) и двенадцатиперстную кишку (дуоденоскопия). В зависимости от цели исследования используют эндофиброскопы с оптикой, расположенной сбоку (гастродуоденоскопы) или в торце аппарата (панэндоскопы, или эзофагогастродуоденоскопы). Благодаря усовершенствованию эндофиброскопов (гибкие, небольшого диаметра, хорошо управляемые) значительно расширены возможности эндоскопических исследований и существенно сокращены противопоказания к ним.

Абсолютными противопоказаниями к Г. являются аневризма аорты, острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, легочно-сердечная недостаточность II—III степени, гипертоническая болезнь III стадии, гемофилия, шизофрения, резко выраженная деформация позвоночника, часто повторяющиеся приступы бронхиальной астмы, острый гастрит с частой рвотой; при использовании аппарата с боковой оптикой исследование абсолютно противопоказано больным с большим дивертикулом, пептической язвой, варикозным расширением вен пищевода. В экстренных случаях (острый живот, желудочно-кишечное кровотечение) перечень абсолютных противопоказаний сокращается. Относительными противопоказаниями являются общее плохое самочувствие больного на момент исследования, преклонный возраст, острые воспалительные заболевания рото- или носоглотки, органов дыхания, гипертонический криз.

Плановую Г. проводят после тщательного клинического обследования больного, а при использовании аппарата с боковой оптикой — также рентгенологического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Подготовка больного к гастроскопии, в т.ч. и премедикация, может иметь некоторые особенности в зависимости от характера исследования (плановое или экстренное), а также общего состояния больного. При плановых гастроскопиях за 20—30 мин до исследования проводится общая премедикация холинолитическими действами (0,5—1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, метацина или 0,2% раствора платифиллина), которые вводят подкожно. Непосредственно перед исследованием показана местная анестезия небно-язычных и небно-глоточных дужек, мягкого неба, боковых и задней стенок глотки, входа в пищевод 1% раствором дикаина или лидокаина либо 2% раствором пиромекаина. Больным с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом церебральных сосудов, гипертонической болезнью, лицам с неустойчивой психикой и неадекватным поведением необходима более тщательная общая премедикация с назначением седативных, коронаролитических и гипотензивных средств. Важное значение имеет психологическая подготовка больного.

Наиболее удобным положением при Г. является положение на левом боку. В ряде случаев возникает необходимость изменения положения тела больного (поворот на спину, на правый бок и др.). Поэтому Г. желательно проводить на специальном столе с поднимающимся ножным и головным концами, с возможностью его поворота в ту или иную сторону. Продвижение гастроскопа через кардиальное отверстие в желудок ощущается по преодолению легкого сопротивления. В полость желудка нагнетается воздух, что обеспечивает хорошую видимость. Введение в желудок чрезмерного количества воздуха может вызвать у обследуемого болезненные ощущения, срыгивания, рвоту.

При использовании современных гастроскопов «слепых» зон в желудке не существует, однако осмотр требует определенных навыков. Сначала осматривают кардиальный и субкардиальный отделы с прилегающей к ним передней и задней стенками, дно, малую кривизну, большую кривизну (большая кривизна желудка легко определяется по слизистому «озерку» и складкам, идущим параллельно к выходному отделу) и тело желудка. Затем, приподнимая конец аппарата, его продвигают в антральный и пилорический отделы, ориентиром при этом является отверстие привратника. В ряде случаев для более тщательного осмотра кардиального отдела желудка проводят инверсионную гастроскопию (ретрофлексию), при которой дистальный конец гастроскопа направляют к большой кривизне и загибают вверх, аппарат постепенно продвигают в желудок, при этом дистальный конец его приближается к кардиальному отделу. Осмотр органов производится как при введении, так и при извлечении аппарата. Гастроскопическую картину при различных заболеваниях желудка см. рис. 1—14.

При гастроскопии возможны такие осложнения, как повреждения слизистой оболочки пищевода и желудка, перфорация пищевода, кровотечения. В связи с этим при проведении исследования необходимо соблюдать следующие требования: вводить и продвигать прибор в нижележащие отделы пищевода, желудок и двенадцатиперстную кишку под постоянным контролем зрения; избегать резких движений и насильственного перемещения гастроскопа. Особого внимания требуют больные с пищеводно-глоточным дивертикулом.

Особенности гастроскопии у детей. Гастроскопия у детей имеет ряд отличий, что обусловлено главным образом анатомо-физиологическими особенностями детского пищеварительного тракта (тонкая, богатая сосудами слизистая оболочка, слабое развитие мышечной и эластичной ткани) и его легкой ранимостью. Большое значение имеет правильный выбор аппарата с учетом возраста ребенка и целей исследования. Оптимальными являются эндофиброгастроскопы диаметром 6—9 мм с торцовым расположением оптики. Недопустимо использование приборов, размер которых превышает возрастной диаметр пищевода.

Плановую Г. наиболее часто проводят при пороках развития, подозрениях на заболевания и опухоли желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, с целью дифференциальной диагностики — при рецидивирующем абдоминальном синдроме (см. Острый живот); при рвоте и желудочно-пищеводном рефлюксе у новорожденных. Экстренное исследование выполняют при острых кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта, у новорожденных при пороках развития пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся симптомами высокой кишечной непроходимости, при попадании в желудочно-кишечный тракт инородных тел.

Перед процедурой детям в течение 6—8 ч не разрешают есть; за 30 мин до исследования вводят 0,1% раствор атропина сульфата в дозе, соответствующей возрасту (исключение составляют дети с предполагаемой патологией кардиальной зоны). Выбор метода обезболивания зависит от возраста ребенка и тяжести его состояния. Так, исследование у новорожденных и детей первых месяцев жизни проводят без обезболивания; детям старше 6 лет, как правило, достаточно местной анестезии. Г. детям в возрасте от 3 мес. до 6 лет выполняют под общим обезболиванием, оптимальным вариантом которого является назофарингеальный фторотано-закисно-кислородный наркоз. Показанием к наркозу независимо от возраста является тяжелое состояние ребенка в до- и послеоперационном периоде, а также предполагаемая значительная продолжительность исследования.

Техника Г. у детей существенных особенностей не имеет.

См также Эндоскопия.

Библиогр.: Долецкий С.Я. и др. Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей, М., 1984; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. и Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей, с. 12, М., 1988; Руководство по клинической эндоскопии, под ред. В.С. Савельева и др., М., 1985.

Рис. 13. Эндоскопическая картина желудка в норме и при различных заболеваниях. Гиперпластические полипы желудка: в нижней трети желудка по большой кривизне видны множественные полипы с дефектами слизистой оболочки на верхушках.

Рис. 4. Эндоскопическая картина желудка в норме и при различных заболеваниях. Атрофический гастрит: слизистая оболочка желудка бледная, истонченная, через нее просвечивают кровеносные сосуды подслизистой основы.

Рис. 11. Эндоскопическая картина желудка в норме и при различных заболеваниях. Полип желудка на ножке.

Рис. 6. Эндоскопическая картина желудка в норме и при различных заболеваниях. Хронические («полные») эрозии, окруженные воспалительным валом, на гребне складки слизистой оболочки в антральном отделе желудка (указаны стрелками).

Рис. 14. Эндоскопическая картина желудка в норме и при различных заболеваниях. Рак желудка (экзофитная форма роста): в средней трети желудка по большой кривизне определяется полиповидная, неправильной формы опухоль с фибринозным налетом и очагами кровоизлияний.

Рис. 10. Эндоскопическая картина желудка в норме и при различных заболеваниях. Кровоточащая язва желудка при инверсионном осмотре: видны стекающая по стенке желудка кровь и капли крови, падающие в просвет желудка.

Рис. 3. Эндоскопическая картина желудка в норме и при различных заболеваниях. Поверхностный гастрит: слизистая оболочка желудка отечна, с мелкоточечными очагами гиперемии.

Рис. 1. Эндоскопическая картина желудка в норме и при различных заболеваниях. Свод, кардиальный отдел и начальная часть тела желудка в норме при инверсионном осмотре.

Рис. 8. Эндоскопическая картина желудка в норме и при различных заболеваниях. Язва малой кривизны желудка (указана стрелкой) с тенденцией к рубцеванию: видна конвергенция складок слизистой оболочки к краям язвы.

Рис. 7. Эндоскопическая картина желудка в норме и при различных заболеваниях. Язва желудка с пенетрацией в печень: видна глубокая язва с плоским покрытым некротическими массами дном.

Рис. 5. Эндоскопическая картина желудка в норме и при различных заболеваниях. Острые геморрагические эрозии желудка на фоне атрофического гастрита.

Рис. 2. Эндоскопическая картина желудка в норме и при различных заболеваниях. Тело желудка в норме (по большой кривизне желудка стрелкой указано «слизистое озерко»).

Рис. 12. Эндоскопическая картина желудка в норме и при различных заболеваниях. Полипоз желудка: видны множественные полипы на широком основании.

Рис. 9. Эндоскопическая картина желудка в норме и при различных заболеваниях. Язва передней стенки антрального отдела желудка: виден продольный неправильной формы язвенный дефект, покрытый белым фибрином (указан стрелкой); края язвы гиперемированы; отмечается конвергенция складок слизистой оболочки.

II

Гастроскопия (гастро- (Гастр-) + греч. skopeō рассматривать)

метод исследования состояния слизистой оболочки желудка, заключающийся в ее осмотре с помощью гастроскопа.