эритробластоз плода

Эритробластоз плода (ЭП) — гемолитическая анемия плода и новорождённого, возникающая в результате трансплацентарной передачи материнских AT на фоне несовместимости крови матери и плода по Rh-фактору (80-85% случаев) или по группам крови системы АВО (15-20% случаев), а также по редким факторам крови. Термин эритробластоз связан с наличием в периферической крови незрелых эритроцитов вследствие усиленного гемопоэза. Частота

— Rh-положительный плод у Rh-негативной матери наблюдают в 9% случаев от числа всех беременностей

— У детей с группой крови А(И) эритробластоз возникает в 4 раза чаще, чем у детей с группой крови В(Ш). Генетические аспекты

— Возникает при наследовании плодом Аг группы крови отца, отсутствующих у матери

— Наиболее часто задействован Rh-D Ar

— При АВО-конфликте агглютиноген А или В содержится в эритроцитах ребёнка и отсутствует у матери. Причины — в основном изоиммунизация беременной Аг системы Rh и АВО, реже вследствие несовместимости по другим эритроцитарным Аг (Kell, Duffy, Kidd, M, S, Diego), очень редко несовместимость групп крови по другим системам (С, Е), врождённая недостаточность ферментов эритроцитов, патология мембран эритроцитов, инфекция или дефицит витаминов (витамина Е и др.)

— Rh-изоиммунизация -гуморальный иммунный ответ на эритроцитарные Аг плода Rh-rpynпы. Сенсибилизация к Rh-Ar происходит либо при трансфузии Rh-положительной крови, либо в течение предыдущих или текущей беременности. Под влиянием материнских AT (IgG анти-D) происходят гемолиз Rh-положительных эритроцитов плода и распад Нb, образование большого количества билирубина, развитие анемии. При преобладании гемолиза над гемопоэзом возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезёнке и других органах. Развивается обструкция воротной и пупочной вен, портальная гипертёнзия, нарушение функций печени, снижение онкотического давления крови, вызывающее отёк тканей

— АВО-несовместимость смягчает течение беременности при Rh-конфликте. Rh-конфликт чаще возникает, если беременная и плод имеют одинаковые или совместимые по системе АВО группы крови. При несовместимости по системе АВО эритроциты плода, попадая в организм беременной, быстро разрушаются, поэтому анти-Rh AT не успевают синтезироваться. Факторы риска

— Предшествующие трансфузии несовместимой крови

— Беременность Rh-положительным плодом у Rh-отрицательной женщины

— Риск сенсибилизации составляет:

— Без проведения профилактической иммунотерапии во время беременности - 16%

— При спонтанных абортах — около 3%

— При хирургических абортах — 5-6%

— Сенсибилизация кровью плода возникает при эктопической беременности, амниоцентезе, исследовании ворсин хориона, манипуляциях на плаценте. Варианты

— По степени тяжести

— Лёгкая — наиболее часто. Уровень Нb пуповинной крови составляет 120-150 г/л (норма при доношенной беременности — 160-180 г/л), концентрация билирубина пуповинной крови — менее 3,5 мг% (норма — менее 2 мг%). В неона-тальном периоде уровень непрямого билирубина в плазме не превышает 20 мг%, а концентрация Нb не ниже 80 г/л.

— Средняя — 25-30% случаев. Анемия средней степени тяжести с уровнем Нb 70-120 г/л. Увеличение количества непрямого билирубина в крови. Поражение ЦНС — билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха).

— Тяжёлая — 20-25%. Характерны выраженная анемия, снижение Нb менее 70 г/л, внутриутробный генерализованный отёк — водянка плода (отёк подкожной клетчатки головы, конечностей, плевральный и перикардиальный выпот, асцит). Гепатоспленомегалия, портальная гипертёнзия, хроническая сердечная недостаточность.

— Клинические варианты

— Отёчная форма — наиболее тяжёлая, дети часто рождаются мёртвыми или погибают в первые часы жизни

— Восковидная бледность, лёгкая желтушность или цианотичность кожных покровов

— Отёк подкожной клетчатки, свободная жидкость в полостях (плевральной, перикардиальной, брюшной)

— Геморрагический синдром (кровоподтёки, петехии, кровотечения)

— Гепатоспленомегалия. -

— Желтушная форма — от лёгких форм до тяжёлых

— Желтушность появляется сразу после рождения или в первые дни жизни

— Околоплодные воды и первородная смазка окрашены в жёлтый цвет

— Гепатоспленомегалия

— Аускультация -тоны сердца приглушены

— Явления внутричерепной гипертензии (запрокидывание головы, ригидность затылочных мышц, тонические судороги, тремор конечностей)

— Симптом заходящего солнца, монотонный крик

— При стволовых расстройствах — брадикардия, брадипноэ.

— Анемическая форма — наиболее лёгкая форма

— Бледность кожи возникает к 7-10 дню после рождения

— Умеренное увеличение печени и селезёнки. Лабораторные исследования

— Отёчная форма: Нb — менее 100 г/л, эритроциты — 1,5-1,7х1012/л и менее, ретикулоцитоз, эрит-робластоз, лейкоцитоз, миелоциты

— Желтушная форма: Нb -150-160 г/л, билирубин — свыше 52 мкмоль/л, в периферической крови анемия, макроцитоз, лейкоцитоз, ретикулоцитоз, эритроблас-тоз, миелобласты и миелоциты, умеренное увеличение СОЭ. Содержание прямого билирубина в пуповинной крови -60-171 мкмоль/л, почасовой прирост — свыше 6 мкмоль/л. Содержание прямого билирубина в крови свыше 324 мкмоль/л у доношенных детей считают токсичным для ЦНС. Прямая и непрямая реакции ван дер Берга положительные. Анализ мочи - моча тёмного цвета, проба Гмелина положительная

— Анемическая форма — незначительное снижение количества Нb и эритроцитов, микроцитоз, анизоцитоз, ретикулоцитоз, не всегда присутствуют эритробластоз, полихромазия. Цветовой показатель — 1. Небольшой ядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле влево

— У всех новорождённых с эритробластозом при исследовании крови, взятой из пуповины, определяют положительную прямую пробу Кумбса (может быть положительной на доклиническом этапе). Специальные исследования

— УЗИ плода: проводят специальные измерения — диаметр вен пуповины, вертикальный размер печени (более 45 мм — патологический показатель), толщину плаценты, скорость кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость обратно пропорциональна содержанию Нb у плода), выявляет гепатомегалию, асцит, признаки водянки

— Амниоцентез: определяют тяжесть анемии у плода

— Кордоцентез — взятие крови из пуповины плода через переднюю брюшную стенку беременной: проводят анализ крови плода с определением ряда показателей (Нb и Ht, группа крови и Rh-фактор, содержание билирубина, сывороточного белка, количество ретикулоцитов). Дифференциальный диагноз

— Анемия плода, связанная с кровопотерей

— Трансфузия между разнояйцовой двойней

— Артериовенозные или сердечные мальформации плода

— Врождённая гемолитическая анемия

— Гемолитическая анемия, вызванная различными ЛС

— Неиммунная водянка плода. Лечение: Тактика ведения

— Определение титра AT каждые несколько недель во время беременности. Титр 1:16 и выше обусловливает необходимость дальнейшего исследования.

— Периодическое проведение амниоцентеза для определения уровня билирубина в амниотической жидкости у беременных с повышенным титром AT. Результаты определяют выраженность гемолиза у плода и необходимость в исследовании пуповинной крови.

— Чрескожное исследование пуповинной крови (кордоцентез) для определения группы крови плода, Ht, количества ретикулоцитов, наличия эритробластов.

— Контрольное определение ЧСС плода.

— Внутриутробные трансфузии — если срок беременности менее 34 нед, необходима внутриматочная трансфузия (можно проводить с 18 нед беременности).

— Вопрос о родоразрешении можно рассматривать, если риск, связанный с преждевременными родами, не превышает риск, обусловленный внутриутробной трансфузией (не раньше 34 нед беременности).

— Обменное переливание крови новорождённому.

— Абсолютные показания

— Повышение содержания билирубина более 342 мкмоль/л а Темп нарастания билирубина больше 6 мкмоль/л/ч

— Концентрация билирубина в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л

— Анемия с содержанием Нb менее 130 г/л (первый день жизни)

— Ретикулоцитоз выше 3%, нормобластоз, эритробластоз

— Содержание непрямого билирубина выше 171 мкмоль/л.

— Относительные показания — бактериальный или вирусный сепсис. В этом случае, кроме содержания билирубина в крови, следует учитывать клиническую картину. :

— Фототерапия при желтушной и анемической формах. Медикаментозное лечение — фенобарбитал в дозе 10 мг/кг/сут, магния сульфат, викасол, диуретики, кардиотонические средства, лечение анемии. Осложнения

— Дистресс-синдром у плода, связанный с экстренными родами

— Внутриутробная смерть плода

— ДВС

— Выкидыш, связанный с забором крови пупочного канатика

— Выкидыш, связанный с внутриутробной трансфузией

— Асфиксия

— Анемия новорождённого, связанная с супрессией гемопоэза после внутриутробной трансфузии

— Отёк лёгких

— Хроническая сердечная недостаточность

— Ядерная желтуха. Течение и прогноз. Титр AT у матери и акушерский анамнез помогают прогнозировать тяжесть ЭП во время беременности в 62% случаях. Точность увеличивается до 89% при амниоцентезе и УЗИ. При титре анти-Rh-AT более 1:16 риск внутриутробной гибели плода достигает 10%. При низком титре (1:2, 1:4) одинаково часто возникают и лёгкие, и тяжёлые формы гемолитической болезни новорождённого. В то же время при высоком титре AT лёгкие формы не возникают.. Профилактика

— Введение Rh-отрицательной беременной при Rh-положительном плоде препаратов антирезусного у-глобулина на 28-32 нед гестации (при отсутствии признаков сенсибилизации по результатам серологического исследования), в родах, а также в первые 72 ч после родов (одновременное введение AT и Аг предотвращает развитие иммунного ответа)

— Искусственное оплодотворение сяермой Ar-отрицательного донора изоиммунизированной женщины,- вышедшей замуж за Аг-положительного мужчину

— Роды необходимо принимать в клинике с оснащением для обменного переливания крови (даже если прогнозируют поражение плода лёгкой степени). Синонимы

— Эритробластоз новорождённых

— Гемолитическая болезнь новорождённых

— Врождённая анемия новорождённых

— Иммунная водянка плода

— Злокачественная желтуха новорождённых См. также Резус-конфликт, Анемия геополитическая аутоиммунная Сокращение. ЭП — эритробластоз плода МКБ

— Р55 Гемолитическая болезнь плода и новорождённого

— Р55.0 Резусизоиммунизация плода и новорождённого

— Р55.1 АВО-изоиммунизация плода и новорождённого

— Р55.8 Другие формы гемолитической болезни плода и новорождённого

— Р56 Водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью