эндокардит инфекционный

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — воспалительное заболевание эндокарда (клапанов, реже пристеночного) в результате инфицирования микроорганизмами (бактерии, грибы и риккетсии). Частота — 0,03-0,3% всех госпитализированных больных. Классификация. Выделяют острый и подострый ИЭ. Этиология. Описано около 120 возбудителей ИЭ, более половины -грамотрицательные бактерии

— Острый ИЭ чаще вызывают: золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, грамотрицательные бактерии; выделяют и L-формы кокковой группы микробов

— Подострый ИЭ обычно связан с зеленящим стрептококком, энтерококками, инфицирование клапанов чаще вызывает золотистый стафилококк

— При ИЭ наркоманов — Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeru-ginosa, другие грамотрицательные палочки, энтерококки, грибы рода Candida

— При ИЭ искусственных клапанов наиболее распространённые этиологические агенты — золотистый стафилококк, Staphylococcus epidermidis, а-гемолитические стрептококки, грамотрицательные палочки, грибы рода Candida, аспергиллы. Факторы риска

— Искусственные клапаны сердца

— ВПС

— Ревматические и другие приобретённые поражения клапанов

— Гипертрофическая кардиомиопатия

— Пролапс митрального клапана с клапанной регургитацией

— Любые диагностические и лечебные процедуры с применением катетеров, эндоскопических инструментов

— Стоматологические процедуры

— Операции, затрагивающие слизистую оболочку дыхательных путей, ЖКТ, мочевых путей при наличии инфекции данных органов

— Физиологические роды при наличии инфекции родовых путей

— Наркомания. Патоморфология

— Вегетации эндокарда представлены организованным фибрином, осевшими тромбоцитами, колониями микроорганизмов

— Часто поражён аортальный клапан, реже митральный (деструкция клапана - перфорация, отрыв створок, разрыв сухожильных хорд)

— Характерны микотические аневризмы как результат прямой инвазии микроорганизмами стенки аорты, сосудов внутренних органов, нервной системы

— Инфаркты, абсцессы и микроабсцессы обнаруживают в сердце и в различных органах. Клиническая картина проявляется неспецифическим вариабельным токсико-инфекционным синдромом.

— Жалобы

— Температура тела — от нормальных до фебрильных значений. Иногда лихорадка — единственный симптом ИЭ искусственных клапанов сердца

— Ознобы и выраженная потливость

— Мышечная слабость, онемение, похолодание конечностей, боли в мышцах

— Анорексия, потеря массы тела

— Головная боль

— Боль в области грудной клетки, кашель.

— Осмотр

— Кожные покровы цвета кофе с молоком (за счёт анемизации и интоксикации).

— Кровоизлияния в конъюнктиву, геморрагическая сыпь, пятна Рота (на сетчатке глаза), узелки Ослера (на коже), симптом Джэйнуэя (красные пятна на подошвах и ладонях).

— Аускультативная картина вариабельна и зависит от сопутствующей сердечной патологии

— Систолический шум от функционального до голосистолического

— Звуковые феномены — систолические щелчки

— Сердечные аритмии

— Шум трения перикарда

— Шум трения плевры

— Эмболические поражения — почек (инфаркт почки с развитием почечной недостаточности), надпочечников (от транзитор-ных сосудистых нарушений до фатальной ОПН), головного мозга (внутричерепные кровоизлияния с выраженными неврологическими нарушениями), кишечника (с язвенным энтероколитом). Лабораторные исследования

— Посев крови на гемокультуру — положительные неоднократные высевы возбудителя (не менее 2 высевов)

— Увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (при остром ИЭ), лейкопения (при подостром течении), анемия, тромбоцитопения, повышение СРВ и серомукоида, обнаружение РФ

— Иммунологическое обследование — ЦИК, положительный тест с AT против IgM и IgG

— Микро- или макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия. Специальные исследования

— ЭКГ — нарушение ритма: тахикардия или брадикардия, экстрасистолия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, возможны признаки ИМ, субэндокардиальной ишемии и кардиосклероза

— Эхокардиография — увеличение полостей сердца, снижение фракции выброса, признаки поражения клапанов или пристеночного эндокарда, наличие вегетации; позволяет выявить характер порока сердца

— Рентгенологическое исследование органов грудной клетки наиболее информативно при экссудативном перикардите

— Транспищеводная Эхокардиография при протезированных клапанах

— Катетеризация сердца при невыясненной степени деструкции клапана. Дифференциальный диагноз

— Абсцессы головного мозга

— Эмболия сосудов мозга, лёгочных и сонных артерий

— Диффузные заболевания соединительной ткани

— Иммунодефицитные состояния

— Гломерулонефрит

— Менингит

— ИМ

— Остеомиелит

— Перикардит

— Сальмонеллёз

— Туберкулёз. Лечение: Тактика ведения. С момента постановки диагноза — немедленная госпитализация, по мере улучшения состояния регулярное амбулаторное наблюдение. Лечение основного заболевания. Посиндромная терапия. Лекарственная терапия

— Препараты выбора

— При ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулентными стрептококками или Streptococcus bovis

— Бензилпе-нициллина натриевая соль 10-20 млн ЕД/сут в/в каждые 4-6 ч и гентамицин 1 мг/кг (до 80 мг) в/и каждые 8ч -в течение 2 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов)

— Бензилпенициллина натриевая соль 10-20 млн ЕД/сут в/в каждые 4-6 ч в течение 4 нед — пациентам старше 65 лет, при поражении VIII черепных нервов, при нарушении функций почек.

— При ИЭ, вызванном энтерококками, — бензилпенициллина натриевая соль 20-40 млн ЕД/сут в/в каждые 4 ч в сочетании с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/и каждые 8 ч в течение 4-6 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов). Рекомендовано определение чувствительности возбудителя к гентамицину и стрептомицину in vitro (минимальная ингибирующая концентрация >2 000 мкг/мл). При резистентности только к гентамицину вместо него назначают стрептомицин 7,5 мг/кг (до 500 мг) в/и 2 р/сут.

— При ИЭ, вызванном золотистыми стафилококками, — оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч в течение 6 нед. В течение первых 3-5 дней можно сочетать с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/и каждые 8 ч.

— При ИЭ искусственных клапанов, вызванном стафилококками, — ванкомицин по 15 мг/кг (обычно по 1 г) в виде инфузии в/в в течение 1 ч каждые 12 ч и рифампин (рифам-пицин) по 300 мг каждые 8 ч внутрь в течение 6 нед; в течение первых 2 нед сочетают с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/м каждые 8 ч.

— Меры предосторожности

— При сочетании ванкомицина и гентамицина повышается вероятность нефротоксического действия

— При применении гентамицина более 5 дней или при нарушении функций почек рекомендовано периодическое определение концентрации препарата в крови (максимальная — около 3 мкг/мл, средняя терапевтическая — возможно снижение не более чем на 1 мкг/мл)

— При нарушении функций почек рекомендовано периодическое определение концентрации ванкомицина в крови (максимальная — 30-45 мкг/мл, возможно снижение не более чем на 10 мкг/мл)

— При применении гентамицина следует 2 р/нед определять содержание мочевины и креатинина в крови

— В связи с ототоксическим действием аминогликозидов необходимо проведение аудиометрии в начале и во время лечения.

— Препараты второго ряда назначают при аллергии на пенициллин.

— При ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулент ными стрептококками или Streptococcus bovis, — цефазолин 1 г в/и каждые 8 ч, цефтриаксон 2 г в/и или в/в каждые 24 ч (не применяют при аллергической реакции немедленного типа на пенициллин) или ванкомицин 15 мг/кг (обычно 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч каждые 12 ч в течение 4 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов).

— При ИЭ, вызванном энтерококками, рекомендованы проведение десенсибилизации к пенициллину или назначение ванкомицина 15 мг/кг (обычно 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч каждые 12 ч и гентамицина 1 мг/кг (до 80 мг) каждые 8 ч в течение 4-6 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов).

— При ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, — цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч (не применяют при аллергической реакции немедленного типа на пенициллин) или ванкомицин 15 мг/кг (обычно 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч каждые 12 ч; длительность лечения -6 нед (в т.ч. при ИЭ искусственных клапанов). Хирургическое лечение. Операцию на сердце по восстановлению инфицированного клапана проводят до завершения курса антибиотикотерапии при наличии показаний:

— Застойная сердечная недостаточность вследствие клапанной недостаточности

— Развитие множественных обширных системных эмболии

— При ИЭ, вызванном антибиотикоустойчивыми микроорганизмами (грибами, Pseudomonas aeruginosa)

— Трещина инфицированного искусственного клапана

— Рецидив ИЭ искусственного клапана

— Персистирующая бактериемия, несмотря на проводимую антибиотикотерапию. Осложнения

— Сердечная недостаточность

— Разрыв створок клапана сердца

— Эмболия сосудов головного мозга, лёгких, сонных артерий

— Аневризма синуса Валъсальвы

— Абсцессы устья аорты

— Абсцессу миокарда, головного мозга

— ИМ

— Перикардит

— Нарушение ритма

— Менингит

— Разрывы микотической аневризмы

— Септические инфаркты и абсцессы лёгких

— Инфаркты селезёнки

— Гломерулонефрит

— ОПН. Течение и прогноз зависят от вида возбудителя ИЭ, сопутствующих заболеваний и тяжести осложнений

— При стафилококковых ИЭ лихорадка и положительные результаты посева гемокультур сохраняются в течение 10 дней после начала лечения

— При стрептококковых ИЭ ответная реакция на проведение антибиотикотерапии возникает в течение 48 ч, после начала лечения результаты посева гемокультур должны быть отрицательными

— При отсутствии лечения — летальный исход. Профилактика показана всем пациентам группы риска (см. Факторы риска). После проведения лечения ИЭ — регулярная санация зубов, при необходимости — медикаментозная профилактика.

— Профилактическая антибиотикотерапия при стоматологических и хирургических вмешательствах, вызывающих транзиторную бактериемию (в т.ч. пациентам с искусственными клапанами).

— При вмешательствах в ротовой полости или в области верхних дыхательных путей

— Амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до проведения процедуры, затем 1,5 г через 6 ч после первого приёма

— При аллергии на пенициллин — эритромицин 1 г внутрь за 2 ч до проведения процедуры, затем 500 мг через 6 ч после первого приёма; или клиндамицин 300 мг внутрь за 1 ч до проведения процедуры и 150 мг через 6 ч после первого приёма.

— Альтернативные режимы антибиотикотерапии при вмешательствах в ротовой полости или в области верхних дыхательных путей

— При невозможности перорального приёма препаратов внутрь — ампициллин 2 г в/в (или в/и) за 30 мин до проведения процедуры, затем через 6 ч 1 г в/в (или в/и)

— При аллергии на пенициллин — клиндамицин 300 мг в/в за 30 мин до проведения процедуры и 150 мг в/ в (или перорально) через 6 ч.

— При вмешательствах в области ЖКТ или мочеполовой системы

— Ампициллин 2 г в/в (или в/и) и гентамицин 1,5 мг/кг в/в (или в/и) (не более 80 мг) за 30 мин до проведения процедуры, затем амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 ч (или повторное парентеральное введение препаратов через 8 ч)

— При аллергии на пенициллин — ванкомицин 1 г в/в в виде инфузии в течение 1 ч и гентамицин 1,5 мг/кг в/в (или в/и) (не более 80 мг) за 1 ч до проведения процедуры и при необходимости повторно через 8 ч.

— Альтернативный режим антибиотикотерапии пациентов группы низкого риска при вмешательствах в области ЖКТ или мочеполовой системы: амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до проведения процедуры, затем 1,5 г через 6 ч. Синоним. Бактериальный эндокардит См. также Аритмии сердца, Аневризма, Недостаточность сердечная, Пролапс митрального клапана Сокращение. ИЭ — инфекционный эндокардит МКБ

— 138 Эндокардит, клапан не уточнён

— 139

— Эндокардит и поражение клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках