Деонтология медицинская
Деонтоло́гия медицинская
(греч. deon, deontos должное, надлежащее + logos учение)
совокупность нравственных норм профессионального поведения медицинских работников.
Понятия «медицинская деонтология» и «медицинская этика» не тождественны. Проблема долга — одна из основных проблем медицинской этики; соответственно Д. м. является отражением этических концепций, но она имеет более прагматический и конкретный характер. Если медицинская этика не несет в себе специфики, обусловленной той или иной врачебной специальностью (не существует отдельно этики терапевта, этики хирурга и т.д.), то Д. м. обрела черты специализации, обусловленные ее прикладным характером, взаимосвязью с той или иной медицинской профессией (различают деонтологию хирурга, педиатра, онколога, рентгенолога, венеролога и т.д.).
Термин «деонтология» предложен английским философом Бентамом (J. Bentham) в 19 в. для обозначения теории нравственности. Однако основы Д. м. были заложены еще в медицине древнего мира. В каждую историческую эпоху в соответствии с господствовавшей в данном обществе моралью принципы Д. м. имели характерные особенности, но тем не менее общечеловеческие, внеклассовые этические нормы медицинской профессии, определяемые ее гуманной сущностью — стремлением облегчить страдания и помочь больному человеку, оставались незыблемыми. Принципы Д. м. определялись также уровнем развития медицинской науки, от которого во многом зависят действия врачей. Так, в Древней Индии рекомендовалось браться за лечение только такого человека, болезнь которого излечима; от неизлечимых больных следовало отказываться, как и от не выздоровевших в течение года. Гиппократ также считал, что лечение безнадежных больных ведет к потере врачебного авторитета.
Нравственные требования к людям, занимавшимся врачеванием, были сформулированы еще в рабовладельческом обществе, когда произошло разделение труда и врачевание стало профессией. Наиболее древним источником, в котором сформулированы требования к врачу и его права, считают относящийся к 18 в. до н.э. свод законов Хаммурапи, принятый в Вавилоне. Вопросы Д. м. нашли отражение и в древнейших памятниках индийской литературы — в своде законов Ману (около 2 в. до н.э. — 1 в. н.э.) и в Аюрведе (Науке жизни; 9—3 вв. до н.э.). Существуют три редакции Аюрведы — этой медицинской энциклопедии древности; наиболее полная принадлежит врачу Сушруте. В одной из книг Аюрведы говорится, каким должен быть врач, как следует ему себя вести, как и что говорить больному. Обращает на себя внимание дифференцированный подход к больным: можно и нужно лечить бедных, сирот, чужестранцев, но в то же время нельзя прописывать лекарства тем, кто в немилости у раджи. С появлением социального неравенства отношение больных к врачам становится неоднозначным: представители господствующих классов видели в них слуг, а угнетенных классов — господ.
Неоценимую роль в развитии Д. м. сыграл Гиппократ. Ему принадлежат максимы: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен богу». «Клятва Гиппократа» пережила века. Примечательно, что II Международный деонтологический конгресс (Париж, 1967), счел возможным рекомендовать дополнить клятву единственной фразой: «Клянусь обучаться всю жизнь!». Ill Международный конгресс «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» (1983) внес предложение дополнить национальные и международные кодексы о профессиональном моральном долге врача, в основе которых лежит «Клятва Гиппократа», пунктом, обязывающим медиков бороться против ядерной катастрофы.
Гиппократ впервые обратил внимание на вопросы должного отношения врача к родственникам больного, к своим учителям, взаимоотношений между врачами. Деонтологические принципы, сформулированные Гиппократом, получили дальнейшее развитие в работах Асклепиада, Цельса, Галена и др. В период средневековья разработкой вопросов должного отношения врача к больному занимались представители Салернской медицинской школы, называемой Гиппократовой общиной.
Огромное влияние на развитие Д. м. оказали врачи Востока. Ибн-Сина (Авиценна) — создатель «Канона врачебной науки», рассматривая различные стороны врачебной деятельности, подчеркивал неповторимость и индивидуальность обращающихся за медпомощью: «... Каждый отдельный человек обладает особой натурой, присущей ему лично». Ибн-Сине также приписывают изречение: «Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва». Одной из главных идей «Канона врачебной науки» является необходимость предупреждения болезни, на что должны быть направлены усилия и врача, и больного, и здорового. Примечательно, что издавна проблема отношения врача к больному рассматривалась в плане их сотрудничества и взаимопонимания. Так, врач и писатель Абу-ль-Фарадж, живший в 13 в., сформулировал следующее обращение к заболевшему: «Нас трое — ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один — вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна — мы ее одолеем». Большое значение наравне с требованиями к личности врача, его человеческим качествам (порядочности, честности, доброте), придавалось необходимости постоянного самоусовершенствования, ибо малоквалифицированный врач может нанести больному вред, что является грубым нарушением моральных норм врачевания.
При капитализме, который породил новые классы и новые общественные отношения, существенно изменились и представления о морали, в т.ч. о нравственных основах врачевания. В «Манифесте Коммунистической партии» отмечалось. «Буржуазия лишила священного ореола все роды деятельности, которые до тех пор считались почетными и на которые смотрели с благоговейным трепетом. Врача, юриста, священника, поэта, человека науки она превратила в своих платных наемных работников» (К. Маркс и Ф. Энгельс. Соч., т. 4, с. 427). Однако многие известные врачи, и в их числе Швейцер (A. Schweitzer), Лериш (R. Lenche), Спок (В. Spock), призывали болезни людей не превращать в средство наживы.
В современных условиях вопросам Д. м. во всех странах уделяют большое внимание. Принят ряд деклараций, кодексов, правил, которые призваны определить этические нормы поведения врачей. Во многих странах (Франции, ФРГ, Италии, Швейцарии, США и др.) существуют национальные деонтологические кодексы. Ряд документов носит международный характер. К ним следует отнести Женевскую декларацию (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинкско-Токийскую декларацию (1964, 1975), Сиднейскую декларацию (1969), декларацию, касающуюся отношения врачей к пыткам (1975), и др. Однако в международных документах по вопросам Д. м. не всегда учитываются конкретные условия жизни той или иной страны, национальные особенности.
В основу Женевской декларации положена «Клятва Гиппократа», но в ней нашли отражение и наиболее острые социальные проблемы 20 в. Так, в декларацию внесены фразы: «Я не позволю, чтобы религия, национализм, расизм, политика или социальное положение оказывали влияние на выполнение моего долга... Даже под угрозой я не использую мои знания в области медицины в противовес законам человечности». Последняя фраза, отражая опыт второй мировой войны, закрепляет положения «Десяти Нюрнбергских правил» (Нюрнбергский кодекс, 1947), в которых подчеркивается недопустимость преступных опытов на людях.
Международный кодекс медицинской этики (Международный кодекс по деонтологии), конкретизировавший ряд положений Женевской декларации, одобрен генеральным директором ВОЗ и является наиболее распространенным документом, на который ссылаются многие исследователи проблем медицинской деонтологии. В нем обращается внимание на вопросы оплаты врачебной помощи, на недопустимость переманивания пациентов, саморекламы и т. п.
В 1970 г. вопросы Д. м. обсуждались на Х Международном конгрессе терапевтов в Варшаве и на Международном конгрессе историков медицины в Бухаресте. В 1973 г. деонтологические вопросы медицины в условиях научно-технической революции стали предметом обсуждения специального симпозиума XV Международного философского конгресса в Варне, а в 1974 г. — XVIII Международного конгресса по прикладной психологии в Монреале. В 1989 г. орган ВОЗ «Здоровье мира» посвятил проблеме «этика и здоровье» специальный номер, в котором затрагиваются и многие вопросы медицинской деонтологии.
В России вопросы Д. м. получили правовое отражение еще в ряде документов Древней Руси. Так, в «Изборнике Святослава» (11 в.) имеется указание, что монастыри должны давать приют не только богатым, но и бедным больным. Свод юридических норм Киевской Руси «Русская правда» (11—12 вв.) утвердил положение о праве на медицинскую практику и установил законность взимания врачами с заболевших платы за лечение. В Морском уставе Петра I сформулированы требования к врачу, однако его обязанности рассматривались в отрыве от врачебных прав.
Многое для пропаганды гуманной направленности врачебной деятельности сделали передовые русские ученые-медики 18—19 вв.: С.Г. Зыбелин, Д.С. Самойлович, И.Е. Дядьковский, С.П. Боткин, В.А. Манассеин. Особо следует отметить «Слово о благочестии и нравственных качествах Гиппократова врача», «Слово о способе учить и учиться медицине практической» М.Я. Мудрова и произведения Н.И. Пирогова, представляющие собой сплав любви к своему делу, высокого профессионализма и заботы о больном человеке. Всеобщую известность получила подвижническая деятельность доктора Ф.П. Гааза, ставшего главным врачом московских тюрем. Его девизом было: «Спешите делать добро!». В формировании принципов Д. м. большую роль сыграли прогрессивные представители земской медицины, которые считали своим нравственным долгом помогать бедным и обездоленным. Гуманистическая направленность деятельности русских медиков описана в произведениях писателей-врачей А.П. Чехова и В.В. Вересаева.
В России выпускники высших медицинских учебных заведений давали так называемое факультетское обещание. Большое место в нем отводилось отношениям между врачами: «Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам... Буду по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям...».
В СССР разработка вопросов Д. м. получила дальнейшее развитие в трудах многих медиков и философов.
Нравственные вопросы деятельности медиков нашли отражение в принятых Верховным Советом СССР в 1969 г. Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (см. Правовые основы охраны здоровья) и утвержденной Указом Президиума Верховного Совета СССР 26 марта 1971 г. «Присяге врача (Присяга врача) Советского Союза». Наряду с другими положениями в ней определена роль врача в охране и улучшении здоровья людей, в предупреждении заболеваний. Этим подчеркивается профилактическая направленность советского здравоохранения. В связи с важной ролью врачей в борьбе за мир Указом Президиума Верховного Совета СССР от 15 ноября 1983 г. в «Присягу врача Советского Союза» было внесено следующее дополнение: «... Сознавая опасность, которую представляет собой ядерное оружие для человечества, неустанно бороться за мир, за предотвращение ядерной войны».
Медицинская деонтология охватывает широкий круг проблем, связанных с взаимоотношениями медиков с больными, их близкими, со здоровыми людьми (практические мероприятия), а также между собой в процессе лечения больного. Должное отношение врача к больному предполагает доброжелательность, сострадание, максимальную отдачу своих умений и знаний, основанных на высоком профессионализме в постоянном самосовершенствовании. Главный принцип в отношении врача к больному состоит в следующем: относись к заболевшему так, как хотелось бы, чтобы относились в аналогичном положении к тебе.
Отношение медиков к родственникам больного предполагает приобщение их к борьбе за выздоровление заболевшего, а также попытки смягчить переживания близких больному людей в случаях, когда лечение неэффективно. При этом следует учитывать психотравмирующий эффект болезни на родственников больного, их реакцию на неблагоприятный исход заболевания, возможности и желание сотрудничать с врачами.
В свете профилактической направленности и перспектив развития советского здравоохранения принципиально важен вопрос об отношении медиков к здоровым людям. Врач должен стараться сделать здорового человека своим союзником в борьбе за сохранение здоровья.
Научно-технический прогресс обусловил возникновение ряда новых нравственных проблем в области Д. м., в частности касающихся отношений медиков между собой, что существенно сказывается на эффективности медпомощи. Научно-техническая революция и специализация в медицине резко увеличили число врачей и средних медработников, принимающих участие в лечебно-диагностическом процессе. Поэтому возросло значение сотрудничества между ними. Вопросы взаимоотношений врачей между собой приобретают особую актуальность в связи с разрешением в СССР индивидуальной трудовой деятельности (см. Кооператив медицинский). Основой поведения врачей, работающих в кооперативах, остается выполнение требований, обязательных для всех медиков в стране при выполнении ими своего профессионального долга. На многих научных форумах, посвященных проблемам Д. м., обсуждался вопрос о том, что медицинская техника, аппаратура, многочисленные лабораторные анализы отдалили врача от больного и обезличили пациента. На фоне прогрессирующей специализации и улучшения технической оснащенности медицины может теряться не только целостное восприятие больного, но и интерес к нему как к личности. Это явление получило название дегуманизации, или «ветеринаризации», медицины. Ухудшаются возможности психотерапии, часто возникают ситуации, когда лечат болезнь, а не больного. Все это создает предпосылки для нарушения изначальных принципов, служащих основой врачебной деятельности. В таких условиях потребность больного в сердечном отношении к нему медиков еще более возросла.
При всем том, что техника, особенно компьютерная, способствует объективизации диагностического, лечебного и прогностического процессов, медицина была и остается сплавом науки и искусства. А.Ф. Билибин писал: «При врачевании должно использоваться не одно крыло (наука), а два крыла — наука и искусство. Для настоящего полета (врачевания) нужен взмах обоих крыльев. Без проникновения во внутренний мир больного человека, чему способствует искусство, врачевание неполноценно». Эту же мысль лапидарно выразил Б.Е. Вотчал: «„Знающий врач“ и „хороший врач“» — не синонимы».
В литературе по вопросам Д. м. уделяется мало внимания проблеме старения населения, росту удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, что отмечается за последние десятилетия и станет еще более актуальным в будущем. Медики недостаточно знакомы с психологией старения, прекращения профессиональной деятельности, одиночества. Это может быть причиной возникновения психических травм у пациентов.
В условиях возросших возможностей медицинской науки и практики появились новые проблемы, связанные с медицинской генетикой, регуляцией рождаемости и прерыванием беременности, экспериментами на людях. Последний вопрос специально освящен в Нюрнбергском кодексе, Хельсинкско-Токийской декларации и решениях XV конференции Совета международных организаций медицинских наук (Манила, 1981), одобренных специальным комитетом ВОЗ. Согласно этим документам, интересы испытуемых должны всегда превалировать над интересами науки и практики. Гуманистическая направленность документов, касающихся экспериментов на людях, безусловно заслуживает положительной оценки. Однако никакой документ не может предусмотреть всего, что связано с такими исследованиями, в частности индивидуальную переносимость, степень добровольности согласия испытуемого и др. Поэтому необходима конкретизация и разработка моральных норм применительно к появляющимся новым типам экспериментов. Практическим решением этой задачи занимаются национальные и международные организации, в некоторых случаях с участием не только медиков, но и представителей общественности.
В связи с развитием здравоохранения возникает ряд новых вопросов, связанных с соблюдением врачебной правды и врачебной тайны (Врачебная тайна). Врачебная правда предполагает такую информацию для больного и близких ему людей, которая не приносит вреда. Что же касается врачебной тайны, то вследствие увеличения числа лиц, имеющих доступ к информации о больном (врачи различных специальностей, регистратор, статистик, другой медперсонал, представители профсоюзной организации и др.), эта проблема выходит за рамки только врачебной. Поэтому правильнее говорить о медицинской тайне. Кроме того, возросшая образованность пациентов обусловливает их повышенный интерес к диагнозам, результатам исследований, прогнозу болезни. Медицинская тайна предполагает неразглашение сведений о болезни (если это не противоречит интересам общества) не только окружающим, но в ряде случаев и самому больному. Надо беречь пациента от тех сведений, которые могут нанести вред его психике и способности бороться с болезнью. Несоблюдение медицинской тайны медиками влечет за собой меры общественного воздействия. В особых случаях, повлекших за собой тяжелые последствия, возможно привлечение виновного к уголовной ответственности.
Успехи реаниматологии, возросшие возможности длительного поддержания функций ряда органов и систем при необратимом прекращении функции головного мозга (см. Смерть мозга), потребности трансплантации органов вынесли на повестку дня целый ряд серьезных морально-этических и юридических проблем, связанных с определением достоверных критериев наступления смерти и поведением врача у постели умирающего (см. Смерть). Принципы советской Д. м. предполагают безусловную необходимость борьбы за жизнь больного с использованием всех возможных средств. Умышленное ускорение летального исхода безнадежно больного из ложно понимаемых гуманных соображений (см. Эйтаназия) с позиций советской медицины является недопустимым.
Несоблюдение норм нравственности само по себе не является предметом юриспруденции, в качестве судей выступает общественность, а если проступок не обусловлен некорригируемыми особенностями личности медработника — собственная совесть. Преступления медиков (см. Медицинские правонарушения) рассматриваются в уголовных кодексах с учетом особенностей той или иной страны. Серьезные нравственные конфликты возникают в связи с врачебными ошибками (Врачебные ошибки). По существующим в СССР определениям, они не содержат элемента предумышленности и не наказуемы. Для разбора особо конфликтных ситуаций, когда допущены грубые ошибки или иные прегрешения против врачебного долга, в 1987 г. при МЗ СССР создана специальная Высшая аттестационная комиссия. При некоторых врачебных обществах начали функционировать суды чести. За рубежом (США, ФРГ, Франция и др.) участились случаи предъявления врачам иска по поводу запоздалой госпитализации, неправильного лечения и т.п. Требования компенсации рассматривают суды, медицинские ассоциации, специальные комиссии «премирования» и др.
В 1956 г. в Гаване совместным научным комитетом в составе Международного комитета Красного Креста, Международного комитета по военной медицине и фармации. Всемирной медицинской ассоциации при участии в качестве наблюдателя ВОЗ были приняты «Положения на период вооруженного конфликта». Документ гласит, что требования Д. м. в период вооруженного конфликта идентичны принципам Д. м. в мирное время. Врач обязан оказывать необходимую помощь больному независимо от его расы, национальности, вероисповедания, политических убеждений, принадлежности к той или иной воюющей стороне.
На состоявшейся в Праге (1974) IV Международной медико-правовой конференции было высказано мнение, что в связи с появлением новых морально-этических проблем в медицине целесообразно создание медицинского права. Эту точку зрения поддержали и представители СССР.
Медицинскую деонтологию нельзя рассматривать в отрыве от отношения общества к медикам. Возросшая образованность людей, большие возможности ознакомления с медицинской литературой, не всегда правильно проводимое гигиеническое, воспитание населения, которое порой превращается в упрошенное обучение самодиагностике и самолечению, привели к некоторой «деромантизации» медицинских профессий среди населения. В известной степени этому способствуют увеличение численности врачей и отсутствие четкой системы определения их пригодности к данной профессии. Отрицательную роль играют саморекламные выступления некоторых ученых и не всегда обоснованная оценка тех или иных фактов средствами массовой информации. В этой связи требуют критической оценки массовые телевизионные сеансы психотерапии и стоящее на грани шаманства «индуцирование энергии», когда исчезает обязательная для врачевания обратная связь пациент — медик. Деперсонализация медицины в этих случаях выступает в наиболее наглядном виде.
Присяга, которую не дают представители ни одной другой мирной специальности, подчеркивает уникальность деятельности врача. Профессия врача предполагает органичное сочетание гуманизма, высоких нравственных качеств и глубоких профессиональных знаний. Многие медики правильно сознают свой моральный долг перед обществом. Не случайно врачи многих стран мира принимают участие в борьбе за мир на Земле, за предотвращение ядерной катастрофы. В 1985 г. движению «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» присуждена Нобелевская премия мира.
Библиогр.: Билибин Д.Ф. Горизонты деонтологии, Вести. АМН СССР, № 5, с. 35, 1979; Грандо А.А. Врачебная этика и медицинская деонтология, Киев, 1988; Сук И.С. Врачебная тайна, Киев, 1981; Эльштейн Н.В. Диалог о медицине, Таллин, 1986.