Декомпрессионная болезнь
Декомпрессио́нная болезнь
(лат. приставка de-, означающая устранение, прекращение + compressio сжатие, сдавливание; синоним: высотная декомпрессионная болезнь, десатурационная аэропатия, дисбаризм, кессонная болезнь, субатмосферная болезнь авиаторов)
развивается вследствие нарушения кровообращения, деформации и повреждения клеток и тканей газовыми пузырьками, образующимися в крови и тканях при значительном снижении барометрического давления — декомпрессии. Д. б. может развиться при переходе от повышенного давления к нормальному (при подъеме водолаза на поверхность, выходе рабочих из кессона и медперсонала из Барокамеры), от нормального к пониженному (в высотных и космических полетах, при «подъемах» в барокамере) и от повышенного к пониженному (при подъеме на высоту после подводного плавания). В эксперименте Д. б. моделируют в барокамерах, позволяющих создавать газовые среды и режимы давления, соответствующие условиям водолазных и кессонных работ, сеансам гипербарической оксигенации и высотным полетам, а также путем введения газа в сосудистое русло животных.
Возникновение Д. б. связано с появлением в крови и тканях пузырьков индифферентного газа, переходящего при декомпрессии из растворенного в газообразное состояние. Газовые пузырьки вызывают эмболию кровеносных и лимфатических сосудов, раздражают нервные окончания, деформируют и повреждают клетки и ткани. Ведущую роль в образовании газовых пузырьков при декомпрессии в условиях дыхания воздухом играет азот, а при дыхании искусственными газовыми смесями — соответствующий индифферентный газ (гелий, аргон и др.).
В условиях нормального атмосферного давления между давлением газов в легких и напряжением их в крови и тканях существует динамическое равновесие. Большая часть общего давления газов в легких, а следовательно, в крови и тканях приходится на долю индифферентного газа, не участвующего в газообмене. Количество этого газа в организме обусловлено уровнем его парциального давления, растворимостью и длительностью экспозиции при данном внешнем давлении.
Повышение барометрического давления приводит к дополнительному насыщению (сатурации) организма индифферентным газом соответственно величине повышенного давления и экспозиции. При переходе от повышенного давления к нормальному, а также от нормального к пониженному жидкости и ткани организма оказываются перенасыщенными индифферентным газом. При соблюдении режима декомпрессии (по величине и скорости) процесс выведения избытка индифферентного газа (десатурация) протекает посредством последовательной диффузии его на пути «ткань — кровь — легкие» без формирования газовых пузырьков или с образованием незначительного количества мелких («немых») пузырьков, не вызывающих симптомов Д. б.
Допустимая величина декомпрессии определяется так называемым коэффициентом безопасного пересыщения — отношением напряжения индифферентного газа в тканях перед декомпрессией к внешнему давлению после нее. Проведение декомпрессии без превышения коэффициента безопасного пересыщения обеспечивает ее безопасность в отношении развития Д. б. Для азота он в среднем равен 1,8. Данный коэффициент уменьшается с увеличением глубины погружения и времени пребывания под повышенным давлением и при замене азота индифферентным газом с большей растворимостью. При высотной декомпрессии коэффициент безопасного пересыщения увеличивается и составляет около 2,25. На практике это означает, что при дыхании воздухом можно безопасно поднять водолаза на поверхность с глубины до 12,5 м или летчика от земли до высоты 7000 м.
Развитию Д. б. способствуют интенсивная физическая работа, переохлаждение, гипоксия, гиперкапния, нарушение установленных для водолазных работ и высотных полетов режимов труда, отдыха, питания. К факторам, предрасполагающим к развитию Д. б., относятся избыточная масса тела, травмы суставов и конечностей. Отмечается также индивидуальная предрасположенность к Д. б.
Течение, симптоматика и тяжесть заболевания определяются количеством, величиной и локализацией газовых пузырьков в организме, наличием провоцирующих факторов и своевременностью оказания помощи. По тяжести течения выделяют легкую, среднюю и тяжелую форму Д. б. Для легкой формы характерны парестезии, кожный зуд, подкожная эмфизема, кожные высыпания в виде пятен различной окраски от светло-розовой до синюшной («мраморность кожи»), нерезкие боли в мышцах, суставах, костях и по ходу нервных стволов. При Д. б. средней тяжести наиболее частыми симптомами являются выраженные приступообразные боли в мышцах и суставах, резко усиливающиеся при движениях. Возможны умеренные изменения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (тахикардия, повышение АД, одышка, влажные крепитирующие хрипы). Могут возникать боли в животе, кратковременные нарушения зрения (диплопия, «сетка перед глазами») и слуха. При тяжелой форме Д. б. отмечаются выраженные расстройства ц. н с., сердечно-сосудистой и дыхательной систем (парезы и параличи, потеря сознания, судороги, Коллапс, удушье), а также функций внутреннего уха (головокружение, тошнота, рвота, нистагм).
Симптомы Д. б. обычно появляются через 1—2 ч после окончания декомпрессии, иногда в процессе ее и как исключение — спустя 6—12 ч после нее. Высотная Д. б. чаще развивается в первые 15—60 мин пребывания на высоте более 7000 м. Не всегда наблюдается последовательное развитие всех форм болезни, например, легкая форма может быстро перейти в тяжелую. Одним из осложнений Д. б. является деформация и уплощение тел грудных позвонков — кессонная платиспондилия.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, характерных жалоб и клинических симптомов. Учитывается соответствие использованного режима декомпрессии условиям пребывания под водой или перед подъемом на высоту, а также индивидуальная устойчивость больного к декомпрессионным воздействиям. Д. б. следует дифференцировать с баротравмой (Баротравма) легких (характерны потеря сознания, пенистая кровавая мокрота и резкие боли при дыхании), наркотическим действием индифферентных газов (отсутствие болевых симптомов) и отравлением кислородом, при котором наблюдаются судороги и потеря сознания (см. Гипероксия). У больных со средней и тяжелой формой Д. б. часто отмечается повышение гематокритного числа. Рентгенодиагностика Д. б. имеет относительное значение. Лишь в отдельных случаях обнаруживают газовые пузырьки в полостях суставов, сухожильных влагалищах, фасциях и околососудистых образованиях. Иногда выявляют характерные асептические некрозы трубчатых костей и деформирующий остеоартроз — последствия перенесенной Д. б. С диагностической целью успешно используют ультразвуковой метод обнаружения в крови газовых пузырьков.
Подтверждением правильности диагноза Д. б. является исчезновение или значительное ослабление ее симптомов при повторном повышении давления.
Радикальным способом лечения является рекомпрессия — повторное воздействие на больного повышенным давлением. При этом газовые пузырьки уменьшаются в объеме и рассасываются. Рекомпрессию с последующей декомпрессией проводят в рекомпрессионных камерах по специальным режимам (таблицам), исключающим возможность рецидивов Д. б. при нормализации давления. При необходимости одновременно с лечебной рекомпрессией применяют симптоматическое лечение, а после декомпрессии до 3 атм и менее используют периодическое (по 15—20 мин с 5—10-минутными интервалами) дыхание кислородом. Гипербарическая оксигенация особенно эффективна при лечении высотной Д. б., где не требуется рекомпрессии до величин более 2—3 атм, поэтому и меньше риск кислородного отравления. Эффективность рекомпрессии и гипербарической оксигенации при лечении Д. б. тем выше, чем раньше они начаты.
Прогноз зависит от вида и тяжести нарушений, а в основном от своевременности и правильности лечения. Быстрое проведение лечебной рекомпрессии и гипербарической оксигенации гарантирует полное выздоровление практически во всех случаях Д. б.
Профилактика Д. б. обеспечивается правильным выбором и строгим соблюдением режимов декомпрессии, тщательным медицинским отбором лиц, подвергающихся компрессионно-декомпрессионным воздействиям, обучением их правилам работы и поведения в условиях изменяющегося барометрического давления и систематическим контролем за состоянием здоровья, а также соблюдением режима труда, отдыха и питания водолазов, кессонных рабочих и летного состава. Эффективным средством профилактики высотной Д. б. является предварительная десатурация организма от азота посредством дыхания кислородом. Применение ультразвукового метода обнаружения газовых пузырьков в крови позволяет проводить контролируемую декомпрессию с меньшим риском развития Д. б.
Судебно-медицинская экспертиза при декомпрессионной болезни является обязательной в случае смертельного исхода. Она основывается на морфологических признаках, данных дополнительных и лабораторных исследований, при обязательном изучении обстоятельств происшествия и результатов специальных инженерно-технических экспертиз.
Морфологическими признаками Д. б. являются наличие многочисленных газовых пузырьков в венозных сосудах и правой половине сердца, подкожной жировой ткани, паренхиматозных органах, сальнике, брыжейке, выделение пенистой кровянистой жидкости с поверхности разрезов внутренних органов. Если смерть от Д. б. наступила не сразу, а через некоторое время, при вскрытии могут быть обнаружены участки некроза в паренхиматозных органах, очаги размягчения в головном и спинном мозге. При этом нередко развиваются осложнения инфекционного характера, которые и могут явиться ближайшей причиной смерти пострадавшего.
Техника и последовательность судебно-медицинского исследования трупа при подозрении на Д. б. имеют свои особенности. Перед вскрытием рекомендуется провести рентгенографию грудной клетки трупа, при которой могут быть обнаружены явления газовой эмболии сердца. Само вскрытие необходимо осуществлять как можно раньше, т.е. до появления гнилостных изменений, существенно меняющих картину. Обязательным является проведение пробы на газовую эмболию, для чего в полость перикарда наливают воду, а затем прокалывают под водой последовательно правые предсердие и желудочек, затем левые. Положительный результат, т. е. появление газовых пузырьков при проколе правых отделов сердца, указывает на быструю декомпрессию. При отрицательном результате рекомендуется провести пробу на газовую эмболию нижней полой вены. Для этого петли тонкой кишки оттесняют влево, в правую половину полости брюшины наливают воду и под водой разрезают париетальную брюшину над нижней полой веной и прокалывают ее стенки. Исследование трупа целесообразно дополнить проведением гистологического и судебно-химического (для обнаружения или исключения наличия этанола и окиси углерода) исследований.
Библиогр.: Авиационная медицина, под ред. Н.М. Рудного и др., с, 49, М., 1986; Граменицкий П.М. Декомпрессионные расстройства, М., 1974.