Бронхоскопия

I

Бронхоскопия (бронх[и] (Бронхи) + греч. skopeō наблюдать, рассматривать; синоним трахеобронхоскопия)

метод исследования внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью специальных оптических приборов; используется также для проведения ряда лечебных мероприятий. С диагностической целью проводят Б. при патологии трахеи, бронхов, легких и внутригрудных лимфатических узлов, сопровождающейся кровохарканьем, упорным кашлем, одышкой, изменениями на рентгенограммах (например, при подозрении на опухоль, туберкулез, инородное тело бронхов, при гнойно-воспалительных бронхолегочных процессах, системных заболеваниях с поражением легких и органов средостения). Во время Б. помимо осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов возможно выполнение таких диагностических манипуляций, как биопсия стенки трахеи, бронхов и внутрибронхиально (или внутритрахеально) расположенных опухолей; пункционная биопсия перибронхиально растущих опухолей и лимфатических узлов средостения; трансбронхиальная биопсия легочной паренхимы; забор содержимого дыхательных путей и дренирующихся бронхами внутрилегочных полостей для бактериологических и цитологических исследований; промывание (лаваж) мелких бронхов и альвеол для изучения клеточного и биохимического состава лаважной жидкости, введение красителей, избирательно накапливающихся в пораженных тканях и окрашивающих их при обычном или монохроматическом освещении (хромобронхоскопия). Через бронхоскоп в просвет дыхательных путей можно вводить датчики для измерения кровотока и воздушности легочной ткани при регионарной трансбронхиальной электроплетизмографии, газового состава выдыхаемого воздуха, рН и биопотенциалов слизистой оболочки бронхов и др. Во время Б. с помощью миниатюрного сканирующего устройства можно измерить уровень радиоактивности в нормальных и патологически измененных тканях после введения радиофармацевтического препарата в кровяное русло, что имеет диагностическое значение при злокачественных опухолях легких; возможно также выполнение селективной бронхографии (Бронхография).

Бронхоскопия позволяет осуществить ряд лечебных мер: бескровное удаление инородных тел бронхов и бронхолитов, аспирирование патологического жидкого содержимого бронхов (мокрота, кровь и др.) и тем самым восстановление нарушенной проходимости дыхательных путей, ликвидацию асфиксии, дыхательной недостаточности и т.д.; санирование трахеобронхиального дерева при гнойных бронхитах, бронхоэктазах путем введения в его просвет лекарственных препаратов; трансбронхиальное дренирование абсцессов легкого и введение в полость абсцесса лекарственных средств. Она является эффективным методом выявления источника легочного кровотечения и его остановки. Разработаны методы эндобронхиальной (эндотрахеальной) хирургии при новообразованиях и стенозах трахеи и бронхов.

Противопоказания к проведению Б. связаны с невозможностью применения определенного вида бронхоскопа либо способа обезболивания. Возможности проведения Б. ограничены у больных ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой, при нарушениях свертывающей системы крови.

Бронхоскопию проводит специально обученный врач с помощью жесткого или гибкого бронхоскопа (бронхофиброскопа). Исследование с помощью жестких бронхоскопов выполняют в стационаре, под внутривенным наркозом с применением миорелаксантов. Исследование с помощью бронхофиброскопа (бронхофиброскопию) выполняют под наркозом (в стационаре) или под местной анестезией (в стационаре либо амбулаторно). При использовании общего обезболивания бронхофиброскоп проводят через тубус жесткого бронхоскопа или интубационную трубку. Перед бронхофиброскопией под местной анестезией необходима медикаментозная (атропин, транквилизаторы) и психологическая подготовка больного. Врач должен разъяснить ему цель исследования, а иногда и способ его выполнения, т.к. без должного контакта с больным трудно рассчитывать на успех. Бронхофиброскоп проводят в бронхи через рот или нос после обезболивания слизистой оболочки дыхательных путей местноанестезирующими средствами (5% раствором тримекаина, 2—4% растворами лидокаина, 10% раствором новокаина и др.); исследование можно выполнять в положении больного сидя или лежа. Благодаря своей эластичности, малому диаметру и управляемости бронхофиброскоп представляет значительно большие возможности для осмотра мелких бронхов и биопсии по сравнению с жестким бронхоскопом.

При осмотре трахеи и бронхов обращают внимание на состояние их слизистой оболочки (цвет, выраженность складок и сосудистого рисунка), подвижность бронхиальных стенок, характер содержимого бронхов. В норме слизистая оболочка трахеи и бронхов бледно-розовая или слегка желтоватая, поверхность ее матовая, гладкая, складки выражены умеренно. В трахее и крупных бронхах хорошо виден сосудистый рисунок, четко контурируются межхрящевые промежутки и хрящевые кольца. Отмечается подвижность стенок трахеи и бронхов (особенно мембранозной их части) при дыхании. В случае воспаления бронхов слизистая оболочка их становится красноватой, отечной, складки и сосудистый рисунок стираются, в просвете бронхов накапливается слизистое, слизисто-гнойное или гнойное содержимое, иногда в большом количестве. При атрофии слизистой оболочки складчатость ее усиливается, слизистая оболочка выглядит истонченной, сквозь нее хорошо просматриваются сосуды подслизистого слоя, просвет бронхов расширяется, бронхи выглядят «зияющими». Несмотря на относительную монотонность эндоскопических симптомов воспаления бронхов, опытный бронхолог может выявить изменения, специфичные для того или иного заболевания (туберкулеза, саркоидоза и др.).

Злокачественные опухоли бронхов выявляют по прямым (при эндобронхиальном росте) или косвенным (при перибронхиальном росте) признакам. В последнем случае обращают внимание на изменения подвижности бронхиальной стенки, деформацию просвета бронха, локализованные изменения сосудистого рисунка и складчатости слизистой оболочки. Для верификации процесса и дифференциальной диагностики с доброкачественными процессами во всех случаях необходима биопсия. На рис. 1—9 изображены бронхоскопические картины в норме и при некоторых видах патологии.

Осложнения Б. могут быть связаны с обезболиванием (общим или местным), механическим повреждением стенок дыхательных путей тубусом бронхоскопа или вводимыми в бронх инструментами. Необходимо быть готовым к остановке кровотечений при биопсии эндобронхиальных новообразований. При пункции стенки бронха может возникнуть кровотечение или развиться эмфизема средостения, а при биопсии в периферических зонах легкого — пневмоторакс. У больных с дыхательной недостаточностью серьезными осложнениями при выполнении Б. под местной анестезией бывают гипоксия и вызванные ею нарушения сердечного ритма. В случае недостаточной анестезии могут развиться ларингоспазм и бронхоспазм, что особенно опасно у больных бронхиальной астмой. При правильном выборе обезболивания и методики бронхоскопии, адекватной анестезии, дополнительной оксигенации больных, высокой квалификации врача осложнения встречаются редко. Тем не менее возможность их возникновения требует наличия условий для оказания срочной реанимационной и хирургической помощи.

Особенности бронхоскопии у детей. У новорожденных Б. проводят главным образом при дыхательных расстройствах в связи с аспирацией околоплодных вод, мекония, ателектазом легкого, в случае подозрения на трахеопищеводный или бронхопищеводный свищ. У детей раннего возраста Б. нередко выполняют при подозрении на аспирацию органических (нерентгеноконтрастных) инородных тел. В этих случаях с диагностической целью предпочтительнее использовать бронхофиброскоп, для извлечения инородного тела более удобны жесткие бронхоскопы. В связи с тем, что дети, особенно первых лет жизни, не могут достаточно эффективно опорожнять трахеобронхиальное дерево от инфицированной мокроты (меньшая сила кашлевого толчка, неумение откашливать мокроту), бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева при бронхолегочных заболеваниях имеет у них значительно большее значение, чем у взрослых.

Выполнение Б. у детей, особенно у новорожденных, технически сложнее, чем у взрослых. Диаметр тубуса бронхоскопа подбирают в зависимости от возраста ребенка, у новорожденных он не должен превышать 3 мм. В подавляющем большинстве случаев Б. у детей проводят под наркозом. При использовании жесткого бронхоскопа предпочтительнее наркоз с применением миорелаксантов и управляемая вентиляция легких, при выполнении бронхофиброскопии — поверхностный (с сохранением самостоятельного дыхания) наркоз, поддерживаемый с помощью назофаринтеальной интубации, в сочетании с местной анестезией гортани, трахеи и главных бронхов.

Библиогр.: Лукомский Г.И. и др. Бронхопульмонология, М., 1982; Рокицкий М.Р. Хирургические заболевания легких у детей, с. 52, Л., 1988; Руководство по клинической эндоскопии, под ред. В С. Савельева и др., с 348, М., 1985.

Рис. 3. Бронхоскопическая картина при некоторых видах патологии: легочное кровотечение («дорожка» крови, выделяющейся из устья сегментарного бронха).

Рис. 4. Бронхоскопическая картина при некоторых видах патологии: обструктивный бронхит, в просвете левого главного бронха виден плотный сгусток мокроты.

Рис. 2. Бронхоскопическая картина в норме: среднедолевой бронх и устья сегментарных бронхов средней доли правого легкого.

Рис. 9. Бронхоскопическая картина при некоторых видах патологии: центральный рак легкого (экзофитная форма), просвет левого верхнего долевого бронха закрывает опухоль ярко-красного цвета с гладкой поверхностью.

Рис. 8. Бронхоскопическая картина при некоторых видах патологии: фиброма средней трети трахеи, на хрящевой части трахеи видна гладкая плотная опухоль, покрытая мало измененной слизистой оболочкой.

Рис. 7. Бронхоскопическая картина при некоторых видах патологии: бронхолит правого промежуточного бронха, в просвете бронха виден камень, бронх стенозирован, слизистая оболочка вокруг камня инфильтрирована.

Рис. 5. Бронхоскопическая картина при некоторых видах патологии: гангрена легкого, устья главных бронхов заполнены жидким гнойным содержимым серо-зеленого цвета.

Рис. 1. Бронхоскопическая картина в норме: бифуркация трахеи и устья главных бронхов.

Рис. 6. Бронхоскопическая картина при некоторых видах патологии: инородное тело (монета) в устье левого главного бронха, на медиальной стенке бронха у края монеты — гнойные наложения.

II

Бронхоскопия (Бронх + греч. skopeō рассматривать, наблюдать; син. трахеобронхоскопия)

исследование нижних дыхательных путей, основанное на осмотре внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа; при Б. производят также удаление инородных тел и бронхиального секрета, биопсию или удаление новообразований, местное воздействие лекарственными средствами и т.д.

Бронхоскопия верхняя — Б., при которой трубка бронхоскопа вводится через рот, глотку и гортань.

Бронхоскопия нижняя — Б., при которой трубка бронхоскопа вводится непосредственно в трахею у лиц с ранее наложенной трахеостомой.