болезнь ожоговая

Ожоговая болезнь — совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов; возникает, если площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей, а поверхностного — 20%. Периоды ожоговой болезни

— Ожоговый шок — первые двое суток

— Острая ожоговая токсемия — от 4 до 10-15 сут

— Септикотоксемия — до конца 3-5 нед

— Реконвалесценция. Ожоговый шок

— Степени тяжести ожогового шока:

— I степень — лёгкая

— При поверхностных ожогах, занимаю-

— щих до 20-25% поверхности тела (глубокие до 10%)

— Температура тела субфебрильная

— Пульс — 90-100/мин

— АД нормальное

— Диурез — периодически возникает умеренная олигурия. Суточный диурез в пределах нормы

— Большинство обожжённых этой группы удаётся вывести из шока к концу 1 сут,

— II степень — средней тяжести

— При ожогах 20-40% поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 20%)

— Температура тела субфебрильная или нормальная

— Пульс - 100-130/мин

— АД — лабильное, периодически снижающееся до 90-95/60-70 мм рт.ст.

— Диурез — стойкая олигурия. Суточный диурез — 400-600 мл

— Большинство пострадавших удаётся вывести из состояния шока в течение 2 сут после ожога.

— III степень — тяжёлая

— При ожогах 40-60% площади поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 40%)

— Температура тела нормальная, часто понижена

— Пульс - более 130/мин

— АД — продолжительные периоды.падения ниже 90/60 мм рт.ст.

— Диурез — олигоанурия. Суточный объём — менее 400 мл

— Большинство пострадавших погибают.

— IV степень — крайне тяжёлая

— Ожоги свыше 60% площади поверхности тела (глубокие ожоги 40% и более)

— Большинство пострадавших этой группы погибают в 1 сут, а остальные - в ближайшие дни.

— Патогенез

— Поверхностные слои кожи отмирают при температуре 60-65 °С, связь их с организмом прерывается вследствие разрушения кровеносных сосудов и нервных окончаний.

— Более глубоко лежащие слои кожи прогреваются до 45-60 "С.

— В этой зоне паранекроза образуются токсические и биологически активные вещества, вызывающие;

— Расстройства микроциркуляции

— Расстройства регионарного и центрального кровообращения

— Нарушение водно-солевого баланса

— Нарушение КЩР.

— Клиническая картина

— Сочетание ожога кожи с ожогом дыхательных путей

— Кратковременное (первые 2 ч) возбуждение сменяется заторможенностью

— Спутанное сознание

— Расстройства терморегуляции:

— Гипотермия

— Озноб

— Мышечная дрожь

— Разница между центральной (в прямой кишке) и периферической (на коже стопы) температурой — более 2 °С

— Цианоз кожи, не повреждённой ожогом

— Жажда

— Икота

— Неукротимая рвота

— Парез ЖКТ

— Частота пульса в 1 сут достигает в среднем ПО в мин, далее нарастает до 116-120/мин

— В отличие от травматического шока, обычно характеризующегося падением АД, ожоговый шок протекает на фоне нормального или даже несколько повышенного АД

— Олигурия (менее 300 мл мочи в сутки) вплоть до анурии (не более 100 мл мочи в сутки)

— Цвет мочи — тёмно-вишнёвый, коричневый, чёрный; от мочи пахнет гарью.

— Лабораторные исследования

— При уменьшении диуреза возрастает относительная плотность мочи

— Протеинурия

— Гемоконцентрация:

— Содержание Нb повышается до 112 г/л

— Ш возрастает до 60%

— Лейкоцитоз до 20-24х109/л

— Гипопротеинемия

— Гиперкалиемия до 7-8,7, ммоль/л

— Уменьшение ОЦК почти в 3 раза по ртношению к исходному

— Снижение ЦВД. Острая ожоговая токсемия

— Длится от 2-4 до 10-15 сут. Конец этого периода ожоговой болезни совпадает с моментом выраженного нагноения ожо-говых ран.

— Патогенез

— Иммунологические сдвиги в организме по типу аутосенсибилизации

— Интоксикация связана с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожжённых тканей и обладающих антигенными свойствами

— Токсическое действие микрофлоры, обсеменяющей ожоговую поверхность.

— Клиническая картина

— Лихорадка

— Изменения нервно-психической деятельности — нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред, судороги, зрительные и слуховые галлюцинации

— Токсический миокардит -тахикардия, аритмия, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, снижение сократительной способности миокарда и падение АД

— Изменения ЖКТ — боли в животе, метеоризм, динамическая непроходимость кишечника, стрессовые язвы

— Токсический гепатит

— Изменения органов дыхания — пневмония, экссудативный плеврит, ателектазы, бронхит, отёк лёгких

— Рано образуются пролежни

— Полиурия.

— Лабораторные исследования

— Относительная плотность мочи уменьшается

— Протеинурия

— Микрогематурия

— Гемоконцен-трация сменяется анемией — снижаются Ht, количество эритроцитов

— Гиперлейкоцитоз до ЗОх 109/л

— Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Ожоговая септикотоксемия

— Выделение этой стадии условно, т.к. она не имеет чётко очерченной клиники.

— Патогенез

— Приблизительно с 11-15 дня, когда начинает расплавляться и отторгаться струп, создаются условия для возникновения самых разнообразных инфекционных осложнений

— При наличии обширных гранулирующих ран нарушения гомеостаза связаны:

— со значительной потерей белка через раны

— с деятельностью микрофлоры

— с всасыванием токсических продуктов распада.

— Клиническая картина

— Интермйттирующая лихорадка продолжительностью от 2-3 нед до 2-3 мес

— Значительное гнойное отделяемое из раны

— Раны покрыты бледными атрофич-ными грануляциями с серым налётом

— Эпителизация приостанавливается

— Образовавшийся эпителий частично или полностью дизируется

— Вялость

— Бессонница

— Отсутствие аппетита

— Ожоговое истощение:

— Масса тела снижается на 1/5 или даже 1/3,первоначальной

— Общая ареактивность

— Атрофия мышц

— Тугоподвижность суставов

— Усиление кровоточивости

— Полиурия

— Пролежни

— Смерть наступает от присоединившихся инфекционных осложнений: пневмония, сепсис.

— Лабораторные исследования

— Гипопротеинемия до 40 г/л и ниже

— Билирубинемия

— Снижение относительной плотности мочи

— Протеинурия

— В раневой микрофлоре преобладают синегнойная палочка, протей, анаэробы. Лечение: Лечение ожогового шока

— Согревание пострадавшего

— Укрывание одеялами

— Помещение под каркас

— Методы контактного согревания грелками вредны из-за отвлечения части крови на периферию.

— Обильное питьё (при отсутствии рвоты): горячий сладкий чай, кофе, щелочная минеральная вода, простые щёлочно-солевые растворы (1-2 г питьевой соды и 3-4 г поваренной соли на 1 л воды). Жажду нельзя утолять бессолевыми растворами во избежание водного отравления.

— Правило трёх катетеров

— Первый — в нос для инсуффля-ции кислорода

— Второй — в мочевой пузырь для контроля диуреза

— Третий — в центральную вену для проведения инфу-зионной терапии.

— Введение желудочного зонда для аспирации содержимого (при неукротимой рвоте).

— Введение газоотводной трубки (при метеоризме).

— Обезболивающие средства в сочетании с антигистаминными препаратами

— Анальгин 2 мл 50% р-ра

— Промедол 1-2 мл 2% р-ра

— Дроперидол 0,5 мг/кг

— Димедрол 1 мл. 1% р-ра

— Пипольфен (дипразин) 1 мл 2,5% р-ра.

— Новокаиновые блокады f Двусторонняя вагосимпатическая при ожогах верхней половины тела, особенно дыхательных путей

— Двусторонняя паранефральная при ожогах нижней половины тела

— Футлярная при изолированных ожогах конечностей.

— Инфузионно-трансфузионная терапия — основной метод коррекции нарушенного при ожоговом шоке гомеостаза

— Натив-ные коллоиды

— Плазма нативная по 0,3 мл/кг и на 1% площади ожога (например, больному массой 60 кг с ожогом 30% поверхности тела потребуется: 0,3 х 60 х 30 = 540 мл плазмы)

— Альбумин сывороточный (1 г соответствует 20 мл плазмы)

— Протеин

— Цельная кровь (10 мл на 1% площади ожога)

— Синтетические коллоиды: реополиглюкин, реома-кродекс, гемодез, желатиноль, полиглюкин, макродекс

— Осмотические диуретики:

— Маннитол (маннит) по 1-1,5 г/кг в/в 2-3 р/сут

— Мочевина 1 г/кг сухого вещества в виде 30% р-ра в/в

— Глюкоза (80-100 мл 20-40% р-ра с инсулином) в/в

— Натрия тиосульфат 30-50 мл 30% р-ра 3-4 р/сут в/в t Кристаллоидные р-ры: Рйнгера, лактасол, 10% р-р NaCl 50-100 мл в/в

— Инфузия глюкозы (5-10% р-р 500 мл/сут) с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы

— Количество вводимых жидкостей по формуле Эванса определяют из расчёта 1 мл на каждый процент площади ожога и каждый килограмм массы тела больного

— Соотношение коллоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов составляет 1:1:1, а при тяжёлом шоке — 2:1:1.

— Гидрокортизон по 50-100 мг 2-3 р/сут, преднизолон по 60-90 мг/сут,

— Кокарбоксилаза по 50-100мг 2 р/сут, АТФ по 1 мл 1% р-ра 1-2 р/сут, аскорбиновая кислота по 5-10 мл 5% р-ра.

— Коргликон по 1 мл 0,06% р-ра в 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в, кордиамин по 1-2 мл 2 р/сут и/к, эуфиллин по 5-10 мл 2,4% р-ра в/в 2 р/сут — по показаниям. Лечение ожоговой токсемии и септикотоксемии

— Дезинтоксикационная терапия

— Гемодез 100-400 мл в/в

— Реополиглюкин 400-800 мл в/в

— Р-р Рйнгера

— Лактасол.

— Профилактика и лечение нарушений обмена

— Альбумин 100-200 мл в/в

— Гемотрансфузии по 250-500 мл 2-3 р/нед

— Белковые гидролизаты — гидролизат казеина, аминопеп-тид

— Витамины — никотиновая кислота, группы В (Вр В6, В|2), аскорбиновая кислота.

— Антибиотикотерапия.

— Анаболические вещества

— Стероидные д Метандростенолон по 5 мг 1-2 р/сут перед едой

— Метиландростендиол по 25 мг внутрь 1-2 р/сут сублингвально перед едой

— Ретаболил 50 мг в/и 1 р/нед

— Нестероидные — калия оротат.

— Стимуляторы регенерации

— Пентоксил по 0,2-0,3 г 3-4 р/сут после еды

— Метилурацил по 0,5-1 г 3-4 р/сут. Местное лечение ожогов

— Пострадавшему в состоянии ожогового шока туалет ожоговой раны не проводят

— Раны прикрывают сухими асептическими или влажно-высыхающими повязками, пропитанными р-рами антисептиков

— При наличии плотного циркулярного ожогового струпа показана деком-прессионная некротомия. См. также. Ожоги. Недостаточность почечная острая, Синдром длительного раздавливания МКБ Т20-Т32 Термические и химические ожоги