астма бронхиальная
Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов. Основное клиническое проявление -периодически возникающие приступы затруднённого дыхания или удушья, вызываемые обратимой распространённой обструкцией бронхов вследствие бронхоспазма, отёка слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и дискринии. Частота. У взрослых — 3% всего населения, у детей - до 7%. Всего в мире насчитывают около 100 млн. больных БА (данные ВОЗ). Преобладающий пол: дети до 10 лет — мужской; взрослые — женский. Классификации
— Этиологическая
— Преимущественно аллергическая (атоническая) БА, развивающаяся по I (IgE-опосредованному) типу аллергических реакций
— Неаллергическая БА
— Смешанная БА
— Неуточнённая БА.
— В зависимости от степени тяжести
— Лёгкое эпизодическое, менее 1 приступа в неделю, ночные симптомы реже 1 р/мес, короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней), отсутствие симптомов и нормальная функция лёгких в межприступный период, объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) и пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС) >80% от должного, колебания ПОС <20%
— Лёгкое персистирующее. симптомы чаще 1 р/нед, но не ежедневно; ночные симптомы чаще 3 р/мес, обострения могут нарушать нормальную активность и сон, ПОС и/или ОФВ, >80% от должного, колебания ПОС — до 30%
— Среднетяжёлое: ежедневные симптомы, обострения нарушают активность и сон, ночные симптомы чаще 1 р/нед, ежедневный приём ингаляционных В-агонистов, ПОС и/или ОФВ, — от 60 до 80% от должного, колебания ПОС - 20-30%
— Тяжёлое, постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, проявления болезни ограничивают физическую активность, ПОС, ОФВ, <60% от должного, колебания ПОС >30%.
— Особые формы БА
— Аспириновая БА
— Характеризуется непереносимостью аспирина и других НПВС, проявляющейся тяжёлыми приступами удушья, вплоть до развития астматического статуса (АС)
— Часто сочетается с рецидивирующим полипозным риносинуситом. Особенности терапии:
— Исключение приёма НПВС, в т.ч. в виде комбинированных препаратов, а также продуктов, содержащих природные салицилаты
— При необходимости допустимо применение салицилата натрия, салициламида или парацетамола (сначала 1 /4 таблетки, через 2-3 ч - полная доза)
— Астма у беременных
— Приблизительно у 30% больных — без динамики, в 30% — улучшение, в 25% - ухудшение
— Основная угроза для жизни плода -гипоксия как следствие неконтролируемой БА
— Следует избегать назначения препаратов, противопоказанных при беременности. Этиология. Различают причитозначимые факторы, приводящие к развитию воспаления воздухоносных путей, и провокаторы (триггеры), воздействующие на воспалённые бронхи и приводящие к развитию приступа БА.
— Причиннозначимые факторы (факторы риска)
— Наследственность
— Аллергены (особенно важен ранний контакт в первые 6 мес жизни)
— Продукты клещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus) - основная причина атонической БА
— Споры плесневых грибов
— Пыльца растений
— Перхоть, шерсть, белки высохших слюны и мочи домашних животных (кошки, собаки)
— Птичий пух
— Аллергены тараканов
— Пищевые аллергены
— Лекарственные аллергены
— Курение (активное и пассивное).
— Провокаторы (триггеры) БА
— Инфекционные (прежде всего ОРВИ)
— Приём В-адреноблокаторов
— Воздушные поллютанты (S02, N02 и др.)
— Аспирин и другие НПВС у больных с аспириновой БА
— Физическая нагрузка
— Резкие запахи
— Холодный воздух
— Синусит
— Желудочно-пищеводный рефлюкс. Генетические аспекты. Примеры наследственных заболеваний, сопровождающихся проявлениями бронхиальной астмы:
— Ночная астма ("109690, 5q22-5q24, дефект гена ADRB2 В2-адренергического рецептора, R)
— Нарушение регуляции уровня IgE в сыворотке (IgE-зависи-мая аллергическая бронхиальная астма и насморк, атоническая гиперчувствительность,
— 147050, Ilql2-ql3, ген IGER, R)
— Сочетание бронхиальной астмы, полипоза носа и непереносимости аспирина (триада ASA, 208550, R)
— При недостаточности ацетилгидролазы фактора активации тромбоцитов высок риск развития тяжёлых форм бронхиальной астмы
— Гиперчувствительность воздухоносных путей (*600807, 5q31 -q33, ген BHR1, R vs. многофакторное)
— Гипербради-кининемия(* 143850,R). Патогенез
— Развитие особой формы воспаления бронхов, приводящего к формированию их гиперреактивности (т.е. повышенной чувствительности к различным неспецифическим раздражителям по сравнению с нормой); ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофи-лам, тучным клеткам и лимфоцитам
— Воспалённые гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров (см. выше) спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отёком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящими к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступа одышки или удушья. Патоморфология
— Слизистые пробки в бронхах
— Гиперплазия гладких мышц бронхов
— Отёк слизистой оболочки
— Утолщённая базальная мембрана
— Эмфизема лёгких. Клиническая картина (симптомы проявляются, как правило, между 2 и 4 ч ночи)
— Приступ удушья или экспираторной одышки.
— Кашель.
— Тахикардия.
— Сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые как при аускультации, так и на расстоянии (т.н. дистанционные хрипы).
— Коробочный перкуторный звук (гипервоздушность лёгочной ткани).
— При тяжёлом течении приступа
— Уменьшение количества дыхательных шумов
— Цианоз
— Парадоксальный пульс (падение систолического АД на вдохе)
— Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры
— Вынужденное положение — сидя, опёршись руками на колени (или спинку кровати, стула). Лабораторные исследования
— Общий анализ крови — возможна эозинофилия
— Микроскопический анализ мокроты — большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна, кристаллы Шарко-Лейдена
— Исследование газового состава артериальной крови. Специальные исследования
— Исследование функций лёгких, прежде всего ОФВ, и ПОС
— Снижение ПОС или ОФВ, ниже 80% от нормальных для данного пациента значений
— Обратимость обструкции (увеличение ПОС или ОФВ, после приёма бронхолитика на 15% и более)
— Колебания ПОС (циркадиые ритмы) в течение суток — вечерние показатели ПОС у
— даровых лиц превышают утренние не более чем на 10%.
— Кожные пробы для выявления причиннозначимых аллергенов.
— Выявление гиперреактивности бронхов (провокационные пробы с гистамином, ацетилхолином, гипертоническим р-ром NaCl, холодным воздухом, физической нагрузкой или предположительно причинно-значимым аллергеном).
— Рентгенография органов грудной клетки (обычно однократно) - гипервоздушность лёгочной ткани.
— Бронхоскопия (редко). Дифференциальный диагноз
— ХОЗЛ
— ОРВИ
— Астматический вариант узелкового периартериита
— Ларингоспазм
— Аспирация инородного тела
— Гипервентиляционный синдром
— Сердечная недостаточность
— Гиперчувствительный пневмонит
— У детей — муковисцидоз и бронхиолит. Лечение: Тактика ведения
— Выявление факторов, вызывающих обострение БА, и устранение или ограничение контакта с триггерами
— Диета базисная гипоаллергенная
— Обучение больного
— Наблюдение за состоянием, за частотой использования ингалятора, за применением других ЛС
— Базисная медикаментозная терапия
— Составление плана лечения обострений
— Диспансерное наблюдение. Лекарственная терапия
— Бронхорасширяющие средства
— Стимуляторы адренергических рецепторов.
— Стимуляторы а- и В-адренорецепторов: адреналина гидрохлорид (п/к).
— Стимуляторы B1- и B2-адренорецепторов (неселективные): изопреналина гидрохлорид (изадрин), орципре-налина сульфат.
— Стимуляторы В2-адренорецепторов (селективные). Короткого действия (фенотерол, сальбутамол, тербуталин) при острых приступах и для профилактики приступов, вызванных физической нагрузкой или другими провоцирующими воздействиями; применяют в виде карманных дозируемых ингаляторов, порошковых ингаляторов или растворов для ингаляций через небулайзер. Длительного действия (сальметер, волмакс) — для предупреждения приступов, в т.ч. появляющихся в ночное время; применяют в дозированных ингаляторах или таблетках.
— Метилксантины: теофиллин — для лечения или в сочетании с адреностимуляторами при остром приступе; амино-филлин (эуфиллин) в/в или в/м — при остром приступе, особенно при неэффективности аэрозолей; препараты тео-филлина пролонгированного действия (например, теопэк, вентакс, ретафил) внутрь — для предупреждения ночных приступов.
— Антихолинергические средства (например, атровент [ипрат-ропиум бромид], тровентол, беродуал [комбинированный препарат фенотерола и атровента]) — в основном при выраженной бронхорее, а также при приступе (чаще в сочетании с В2-адреностимуляторами).
— Глюкокортикоиды
— Для ингаляций — беклометазона дипро-пионат, пульмикорт, фликсотид, флунизолида ацетат (инга-корт)
— Резорбтивного действия (например, преднизолон, ме-тилпреднизолон, триамцинолон).
— Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия [кромолин-натрий], недокромил-натрий, кетотифен, дитек [кромолин-натрий и фенотерол]) ингаляционно — только для предупреждения приступов.
— Ингибиторы лейкотриенов — для лечения, применяют внутрь
— Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (например зафир-лукаст [аколат], монтелукаст [сингулар])
— Ингибиторы синтеза лейкотриенов (например, зилеутон). Базисная терапия. Рекомендован ступенчатый принцип фармакотерапии (в зависимости от степени тяжести БА).
— Лёгкая интермиттирующая астма: бронхолитики короткого действия - В2-адреномиметики (при необходимости, но не более 3 р/нед); противовоспалительные препараты не показаны.
— Лёгкая персистирующая астма. Ежедневно: 1) Кромолин-натрий или недокромил-натрий или глюкокрртикоиды ингаляционно 200-500мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия (теофиллин или В2-адреномиметики); 3) Бронхолитики короткого действия (при необходимости, но не более 3-4 р/сут).
— Среднетяжёлая астма. Ежедневно: 1) Глюкокортикоиды ингаляционно 800-2 000 мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3) Бронхолитики короткого действия (при необходимости, но не более 3-4 р/сут).
— Тяжёлая астма. Ежедневно: 1) Глюкокортикоиды ингаляционно 800-2 000 мкг, при необходимости — глюкокортикои-ды резорбтивно (например, преднизолон 0,5 мг/кг внутрь коротким курсом); 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3) Бронхолитики короткого действия при необходимости. Купирование приступа
— Амбулаторное лечение
— Оксигенотерапия
— В-адреномиметики (сальбутамол) 1-2 дозы через спейсер или небулайзер каждые 20 мин в течение часа или.
— Адреналина гидрохлорид (0,01 мл/кг 0,1% р-ра до 0,3 мл взрослым, 0,2 мл — детям) п/к; можно повторить 1-2 раза каждые 20-30 мин; также возможно назначение тербутали-на в той же дозе.
— При неэффективности В2-адреномиметиков и/или инъекций адреналина - эуфиллин 5-6 мг/кг в/в в течение 20 мин, при необходимости повторить через 6 ч (высшая суточная доза — 2 г). Следует соблюдать особую осторожность при введении эуфиллина при сопутствующей сердечной недостаточности, заболеваниях печени, а также пациентам пожилого возраста. Дозу эуфиллина следует снизить на 25-50% при применении на фоне Л С, уменьшающих клиренс теофиллина (например, циметидина, эритромицина, ци-профлоксацина).
— При неэффективности эуфиллина — Глюкокортикоиды внутрь, например преднизолон 0,5 мг/кг.
— Показания для госпитализации
— Принадлежность к группе риска высокой смертности (см. Прогноз)
— АС
— Тяжёлое обострение (ОФБ, <60%)
— Неэффективность лечения .или развитие повторного приступа.
— Стационарное лечение
— Глюкокортикоиды в/в, например ме-тилпреднизолон 1-2 мг/кг, затем по 1 мг/кг каждые 4-6 ч. Назначают при тяжёлой БА, а также при приёме глюкокор-тикоидов за 6-12 нед до приступа f Атровент ингаляционно и/или эуфиллин в/в капельно
— Изопротеренол или тербу-талин в/в
— ИВЛ. Осложнения
— АС
— Ателектазы
— Пневмоторакс
— Лёгочное сердце. Прогноз благоприятный; риск смерти повышен, если у пациента:
— в анамнезе больше 3 госпитализаций в год
— в анамнезе госпитализации в отделение интенсивной терапии
— были случаи ИВЛ
— приступы БА сопровождались потерей сознания. См также Статус астматический, Бронхиолам, Бронхит острый, Муковисцидоз, Заболевания лёгких хронические обструктыв-ные, Пневмонит гиперчувствительный,
— Ацетилгидролаза фактора активации тромбоцитов
— в Недостаточность ферментов Сокращения
— БА — бронхиальная астма
— АС — астматический статус
— ОФВ1 — объём воздуха, выдыхаемый при форсированном выдохе в течение первой секунды
— ПОС — пиковая объёмная скорость выдоха: максимальная объёмная скорость при форсированном выдохе МКБ
— J45 Астма
— J46 Астматический статус (астматическое состояние) Литература.
— 34: 101-104
— Бронхиальная астма, в 2 т. Чучалин АГ ред. М.: Агар, 1997
— Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Метод оптимизации антиастматической терапии. Чучалин АГ и др. М.: Универсум Паблишинг, 1997