асцит
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генера-лизованными отёками. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом синдроме и злокачественных новообразованиях. У взрослых асцит наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца, нефротическом синдроме. Этиология и патогенез
— Повышение гидростатического давления
— Цирроз печени
— Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда-Kudpu)
— Обструкция нижней полой вены
— Констриктивный перикардит
— Застойная сердечная недостаточность
— Пороки сердца (стеноз или недостаточность трёхстворчатого клапана).
— Снижение коллоидно-осмотического давления (содержание альбуминов <20 г/л)
— Терминальная стадия заболевания печени со снижением белоксинтетической функции
— Нефротический синдром с потерей белка
— Нарушения питания
— Энтеропатии с потерей белка.
— Повышение проницаемости капилляров брюшины
— Туберкулёзный перитонит
— Бактериальный перитонит
— Злокачественные заболевания брюшины
— Метастазы в брюшину (рак яичников, толстой кишки, поджелудочной железы и т.п.)
— Непроходимость лимфатических путей (лейкоз, лимфома).
— Истечение жидкости в брюшную полость
— Жёлчный асцит
— Панкреатический асцит (обычно вторичный, истечение из псевдокисты)
— Хилёзный асцит (вторичный при разрыве лимфатического протока вследствие лимфомы или травмы)
— Мочевой асцит.
— Травматические причины
— Панкреатический свищ
— Жёлчный свищ
— Лимфатический свищ (хилёзный).
— Прочие причины
— Микседема
— Синдром Мейга
— Хронический гемодиализ. Тип жидкости, содержащейся в брюшной полости
— Транссудат (при застойной сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, циррозе печени, нефротическом синдроме, гипоальбуминемии)
— Экссудат (при опухоли, туберкулёзе, панкреатите, микседеме, билиарной патологии, синдроме Бадда-Киари). Клиническая картина
— Боль в животе, особенно в боковых отделах, ощущение дискомфорта
— Увеличение объёма живота
— Анорексия, тошнота, изжога
— Быстрое удовлетворение чувства голода во время еды
— Увеличение массы тела
— Шум плеска при аускультации живота, положительный симптом флюктуации
— Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела
— Отёк полового члена, мошонки, нижних конечностей
— Образование пупочной грыжи
— Одышка, иногда ортопноэ
— Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов в лёгких. Диагностика. На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами. При УЗИ находят небольшое количество Жидкости. Можно провести парацентез с последующим анализом асцитической жидкости.
— Диагностический признак экссудативного асцита — увеличение содержания общего белка в сыворотке более 2,5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность злокачественной природы асцита.
— При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате.
— При хилёзном асците повышена концентрация триглицеридов.
— Злокачественные заболевания выявляют цитологическими исследованиями асцитической жидкости.
— Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 350/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобладание нейтрофилов позволяет заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции.
— Число эритроцитов, превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой. Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость.
— Наличие бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием экссудата.
— рН асцитической жидкости <7 предполагает наличие бактериальной инфекции. Лабораторные исследования
— Асцитическая жидкость
— Показатели, определяемые в обязательном порядке:
— Общее количество клеток
— Количество нейтрофилов
— Общий белок
— Посев для культивирования (не менее 10 мл).
— Показатели, облегчающие диагностику:
— Содержание ЛДГ
— Содержание амилазы
— Культивирование кислотоустойчивой и грибковой флоры
— Цитология
— Содержание триглицеридов.
— Дополнительные исследования асцитической жидкости
— Гельминты, гранулы талька
— Наличие мочи, крови
— Эмбриональные онкологические Аг >10 нг/мл (10 мкг/л).
— Показатели, характерные для транссудата:
— Белок <25 г/л
— Относительная плотность 1,005-1,015
— Соотношение -альбумины/глобулины 2,5-4,0
— Лейкоциты до 15 в поле зрения
— Проба Ривальта отрицательна.
— Показатели, характерные для экссудата:
— Белок >25 г/л
— Относительная плотность > 1,015
— Соотношение альбумины/глобулины — 0,5-2,0
— Лейкоциты свыше 15В поле зрения
— Проба Ривальта положительна.
— Кровь — креатинин (<1,4 мг%), электролиты.
— Моча
— содержание натрия в одной пробе: Ф<10 мЭкв/л (диуретики неэффективны)
— 10-70 мЭкв/л (назначают диуретики)
— >70 мЭкв/л (диуретики не показаны). Специальные исследования
— Лапароскопия
— УЗИ или КТ
— Диагностический парацентез. Дифференциальный диагноз
— Ожирение
— Метеоризм
— Непроходимость кишечника
— Беременность
— Болезнь
Хйршспрунга
— Врождённый мегаколон
— Целиакия. Лечение: зависит от причины асцита. Основа лечения -диуретические средства и парацентез. Диета. Необходимо ограничение поступления натрия в течение нескольких месяцев. При амбулаторном режиме — ограничение приёма поваренной соли с пищей. Тактика ведения
— Всем пациентам
— Ограничение приёма поваренной соли в течение 3-6 мес, особенно при низком содержании натрия в моче
— Поступление воды ограничивают лишь при содержании натрия в сыворотке крови <130 мЭкв/л
— При стойком увеличении концентрации креатинина в сыворотке крови до 2,5 мг% и более — снижение дозы диуретиков и проведение лечебного лапароцентеза
— Ежедневное определение массы тела (результаты записывают).
— При отёках
— Ограничение поступления натрия и применение мочегонных средств обычно достаточно эффективны
— Максимальное снижение массы тела — не более 2 270 г/сут
— При постоянном уменьшении массы тела — еженедельное определение электролитного состава сыворотки крови.
— При асците без отёков
— Ограничение поступления натрия, жидкостей и мочегонные средства по указанной ниже .схеме
— Максимальное снижение массы тела — 900 г/сут.
— При нарастании асцита или увеличении содержания креати-нина и азота мочевины в сыворотке крови (несмотря на лечение) — лечебный парацентез. При удалении более 5 л асцитической жидкости рекомендуют вводить альбумин в/в (10 г на 1 л удалённой жидкости). За одну процедуру можно удалить до 10 л, однако следует учитывать возможность развития гиповолемического шока. Лекарственная терапия
— Спиронолактон 100-300 мг внутрь 1 р/сут — препарат выбора при асците, обусловленном циррозом печени; фуросе-мид 40-120 мг/сут внутрь — при асците другой этиологии. Препараты можно комбинировать
— Препараты необходимо давать в достаточных для адекватного выведения натрия с мочой дозировках
— За сутки количество выводимого и поступающего натрия должно быть одинаковым: [концентрация натрия в моче (мЭкв/я) х диурез (л) = количество натрия, поступающего с пищей (мЭкв). Дозу диуретика ежедневно увеличивают до достижения этого равенства. Перед каждым изменением дозы определяют электролитный состав сыворотки крови.
— Меры предосторожности
— Чрезмерный диурез может стать причиной гипокалиемии, усугубления печёночной энцефалопатии, гипо-волемии, азотемии, реже — почечной недостаточности и смерти
— При приёме диуретиков еженедельно определяют концентрацию креатинина в сыворотке крови
— Необходимо наблюдение за пациентом для своевременного выявления возможных гиповолемии, олигу-рии, азотемии, гипо- или гиперкалиемии и энцефалопатии.
— Лекарственное взаимодействие. При приёме спиронолактона без других мочегонных средств не следует одновременно вводить препараты калия. Хирургическое лечение. При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно-ярёмное шунтирование (шутЛеВина), но при этом высок риск инфицирования и ДВС. Течение и прогноз
— Асцит редко представляет непосредственную угрозу для жизни. Консервативная терапия обычно бывает эффективной
— Прогноз зависит от причины асцита. См. также Недостаточность сердечная, Синдром нефритический, Цирроз печени МКБ R18 Асцит