амилоидоз
Амилоидоз в большинстве случаев — системное заболевание, характеризующееся отложением в тканях амилоида (сложный белково-полисахаридный комплекс). Амилоидоз приводит к атрофии и склерозу паренхимы, недостаточности различных органов. Частота: не менее 1:50000 (в основном возникает после 60 лет). Классификация
— Первичный обусловлен изменениями плазматических клеток при миеломной болезни, моноклональной гипергамма-глобулинемии, болезни Вальденстрёма. Амилоид состоит из лёгких цепей Ig, их синтез резко увеличен при указанных заболеваниях
— Вторичный возникает вследствие хронических воспалительных заболеваний (например, ревматоидный артрит, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, малярия, туберкулёз, лепра). Амилоид состоит из фибриллярного белка амилоида и продуктов его распада — сывороточного амилоидного белка
— Семейный (идиопатический). Обычно — врождённая ферментопатия (R). Имеется несколько форм врождённого амилоидоза, например амилоидоз при средиземноморской лихорадке (семейный пароксизмальный полисерозит - заболевание неясной этиологии, проявляющееся болями в животе, приступами лихорадки, плевритом, артритом и высыпаниями на коже)
— Старческий
— Диа-лизный развивается при проведении гемодиализа. Этиология. Причины преимущественного поражения тех или иных органов (почки, кишечник, кожа) неизвестны. Генетические аспекты
— Существует множество клинических форм, в т.ч. обусловленных мутациями генов АРОА1 (ген аполипопротеина A,), FGA (ген а-цепи фибриногена), FMF (ген средиземноморской семейной лихорадки), 1У7(ген лизоцима)
— См. также п2. Факторы риска
— Заболевания с поражением клонов плазматических клеток
— Хронические воспалительные заболевания
— Семейная средиземноморская лихорадка (семейный пароксизмальный полисерозит)
— Гемодиализ: амилоид состоит из |32-микроглобулина (109700, 15q21-q22, ген В2М), в норме выводимого из организма почками, но не удаляемого при гемодиализе. Патоморфология
— Отложения амилоида в тканях
— После окрашивания конго красным при поляризационной микроскопии амилоид обнаруживают по зелёному цвету
— Электронная микроскопия позволяет установить окончательный диагноз. Клиническая картина. Симптомы и течение амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений,степени их распространённости в органах, длительности заболевания, наличия осложнений. Чаще наблюдают комплекс симптомов, связанных с поражением нескольких органов.
— Амилоидоз пищевода обычно сопровождается поражением других отделов пищеварительной системы. Характерны дис-фагия при проглатывании плотной и сухой пищи, отрыжка.
— Амилоидоз желудка обычно сочетается с амилоидозом кишечника и других органов. Клиническая картина: ощущение тяжести в эпигастральной области после еды, диспепсические расстройства.
— Амилоидоз кишечника возникает часто, проявляется ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными тупыми или спастическими болями в животе, нарушениями стула (запорами или упорной диареей). Изолированный опухоле-видный амилоидоз кишечника протекает под маской опухоли (боль, непроходимость кишечника), и обычно его выявляют во время операции.
— Амилоидоз печени наблюдают сравнительно часто. Характерны увеличение и уплотнение печени, при пальпации край её ровный, безболезнен. Нередко появляются синдром портальной гипертёнзии, асцит. Реже возникают боли в правом подреберье, диспептические явления, спленомегалия, желтуха, геморрагический синдром.
— Амилоидоз поджелудочной железы обычно протекает под маской хронического панкреатита; характерны тупая боль в левом подреберье, диспептические явления.
— Амилоидоз почечный, типичен для всех форм амилоидоза. Амилоид откладывается в базальной мембране клубочков и почечных канальцев
— Больные долго не предъявляют каких-либо жалоб, и только появление отёков, общая слабость, развитие почечной недостаточности, артериальной гипертёнзии, присоединение осложнений (например, тромбозы почечных вен с болевым синдромом и анурией) заставляют больных обратиться к врачу
— Важнейший симптом амилоидоза почек — протеинурия. Она развивается при всех его формах, но наиболее характерна для вторичного амилоидоза. С мочой за сутки выделяется до 40 г белка (в основном — альбумины), что приводит к гипопротеинемии (гипо-альбуминемии) и обусловленному ей отёчному синдрому
— Отёки обычно распространённого характера и сохраняются в терминальной стадии уремии
— Сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии и отёков (классический нефротический синдром) характерно для амилоидоза с преимущественным поражением почек.
— Поражение других органов и систем
— Макроглоссия (при миеломной болезни)
— Периферическая полиневропатия, синдром запястного канала
— Нарушения функций ССС (прежде всего в виде артериальной гипотёнзии, редко гипертёнзии, одышки, различных аритмий, сердечной недостаточности)
— Прикорневая лимфаденопатия лёгких, интерстициальные поражения лёгких, лимфаденопатия средостения
— Симметричный полиартрит, плотный отёк периартикулярных тканей
— Полупрозрачные восковидные узелки на коже, пурпура (особенно около глаз), отёки
— Деменция. Лабораторные исследования
— В крови анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, почти в 80% случаев в начале заболевания возникают гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия. При поражении печени — гиперхолестеринемия, в ряде случаев — гипербилиру-бинемия, повышение активности ЩФ
— Оценка функций щитовидной железы — возможен гипотиреоз
— Оценка функций почек — почти в 50% случаев амилоидоз начинается с почечной недостаточности. При исследовании мочи, помимо белка, в осадке обнаруживают цилиндры, эритроциты, лейкоциты
— При первичном амилоидозе в плазме крови и/или моче обнаруживают увеличение содержания амилоида
— При вторичном амилоидозе следует обратить внимание на лабораторные признаки хронических воспалительных заболеваний
— Копрологичес-кое исследование — выраженные стеаторея, амилорея, креаторея. Специальные исследования
— Эхокардиография (при подозрении на поражение сердца)
— Рентгенологическое исследование:
— Амилоидоз пищевода — пищевод гипотоничен, перистальтика ослаблена, при исследовании больного в горизонтальном положении бариевая взвесь долго задерживается в пищеводе
— Амилоидоз желудка — сглаженность складок слизистой оболочки, ослабление перистальтики и эвакуации содержимого из желудка
— Амилоидоз кишечника — характерна развёрнутость кишечных петель, утолщение складок и сглаженность рельефа слизистой оболочки кишки, замедление или ускорение пассажа бариевой взвеси по кишечнику
— Функциональные клинические пробы с конго красным и метиленовым синим (быстрое исчезновение красителей при внутривенном введении из сыворотки крови вследствие их фиксации амилоидом и значительное снижение выделения их почками). При первичном амилоидозе эти пробы не всегда информативны
— Биопсия — наиболее информативный метод. Дифференциальная диагностика
— При поражениях ЖКТ — хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
— Периферическая полиневропатия (сахарный диабет, алкоголизм, дефицит некоторых витаминов)
— Синдром запястного канала (гипотиреоз, травма, ревматоидный артрит и т.п.)
— Рестриктивная кардиомиопатия (острый миокардит вирусной этиологии, эндомиокар-диальный фиброз, саркоидоз, гемохроматоз)
— Нефротический синдром (гломерулонёфрит, тромбоз почечных вен)
— ХПН (гломерулоне-фрит, обструкция мочевыводящих путей, токсическое воздействие на почки, острый канальцевый некроз)
— Симметричный полиартрит (ревматоидный артрит, псориатический артрит, СКВ)
— Интерстициальные заболевания лёгких (фиброзирующий альвеолит, инфекционные заболевания, саркоидоз, пневмокониозы)
— Деменция (болезнь Альцхаймера, деменция при множественных инфарктах мозга). Лечение: Общие принципы
— Режим амбулаторный, за исключением тяжёлых состояний (выраженная сердечная недостаточность, ХПН)
— Больным амилоидозом показан длительный (1,5-2 года) приём сырой печени (по 100-120 г/сут)
— Ограничение потребления белка, соли пациентам с ХПН
— Ограничение соли пациентам с сердечной недостаточностью
— При вторичном амилоидозе — лечение основного заболевания (туберкулёз, остеомиелит, эмпиема плевры и др.), после излечения которого нередко исчезают и симптомы амилоидоза
— Перевод пациента с диализным амилоидозом на перитонеальный диализ, удаляющий (в отличие от обычного гемодиализа) В2-микрогло-булин
— При амилоидозе кишечника, протекающем с упорной диареей, — вяжущие средства (нитрат висмута основного, адсорбенты)
— В терминальной стадии ХПН возможна трансплантация почки. Лекарственная терапия
— При первичном амилоидозе
— В начальных стадиях процесса — хлорохин 0,25 г 1 р/сут длительно
— Сочетание мел-фалана (алкеран) и преднизолона, мелфалана (алкеран), пред-низолона и колхицина или только колхицин.
— При вторичном амилоидозе
— Специфическое лечение основного заболевания
— Такрин — при деменции слабой или средней степени при болезни Альцхаймера.
— При семейном амилоидозе — колхицин (по 0,6 мг 2-3 р/сут).
— Симптоматическая терапия: витамины парентерально, диуретические средства, антигипертензивные средства, переливание плазмы и т.д. Противопоказания. Хлорохин — тяжёлые заболевания сердца, диффузное поражение почек, нарушение функций печени, нарушения кроветворения. Меры предосторожности
— Колхицин при длительном приёме угнетает костномозговое кроветворение и вызывает агранулоцитоз, панцитопению, тромбоцитопению, апластическую анемию, поэтому необходимо периодически исследовать периферическую кровь. Следует предупредить пациента о том, что при первых признаках инфекционного заболевания (слабость, головная боль, боль в горле, повышение температуры тела) следует обратиться к лечащему врачу.
— Следует учесть, что такрин и амиридин оказывают холиномиметическое действие.
— При длительном приёме хлорохина возможно развитие дерматита (показание для снижения дозы или отмена препарата), головокружения, головной боли, тошноты, лейкопении, нарушений аккомодации и снижения остроты зрения. Необходимо регулярное проведение общих анализов крови и мочи, функциональных проб печени, офтальмологического исследования. При сочетании с некоторыми ЛС (например, салицилатами, глюкокортикоидами) возможно развитие более выраженного поражения кожи.
— Следует с осторожностью назначать препараты наперстянки из-за риска развития аритмий.
— Побочные эффекты алкерана: угнетение кроветворения, стоматит, гемолитическая анемия, подавление функций яичников, аллергическая сыпь. Следует с осторожностью назначать больным, недавно прошедшим курс лучевой или химиотерапии, с нарушением функций почек. Хирургическое лечение
— Спленэктомия может улучшить состояние вследствие уменьшения количества амилоида, образующегося в организме
— При изолированном опухолевид-ном амилоидозе ЖКТ — оперативное лечение. Наблюдение
— Первичный амилоидоз:
— Периодическое определение уровня амилоидных белков для оценки эффективности лечения
— Периодический контроль функций почек для оценки эффективности терапии
— Вторичный и диализный амилоидоз:
— Лечение заболевания, послужившего причиной амилоидоза
— Периодический контроль функций почек. Осложнения
— Несмотря на проводимое лечение, часто прогрессируют ХПН, сердечная недостаточность, поражение суставов, интерстициальные заболевания лёгких, полиневропатия
— Осложнения: амилоидные язвы пищевода и желудка, пищеводные и желудочно-кишечные кровотечения, перфорация язв, стенозирование кишечника
— При амилоидозе поджелудочной железы может развиться вторичный сахарный диабет
— Тяжёлая гипопротеинемия вследствие нарушения процессов всасывания в кишечнике (синдром мальабсорбции), полигипо-витаминозы
— Печёночная недостаточность (7% случаев)
— Амилоид может связывать С10 компонент комплемента, вызывая кровоточивость. Течение и прогноз
— Первичный амилоидоз:
— Прогноз определяется основным заболеванием
— После развития ХПН пациенты обычно живут менее года
— После развития сердечной недостаточности пациенты обычно живут около 4 мес
— Средняя выживаемость — 12-14 мес. Женщины часто живут дольше
— Вторичный амилоидоз: прогноз гораздо лучше, определяется возможностью лечения основного заболевания
— Семейный и диализный амилоидоз: прогноз очень вариабелен
— Заболевание протекает тяжелее у лиц пожилого возраста. МКБ
— Е85 Амилоидоз
— Е85.0 Наследственный семейный амилоидоз без невропатии
— Е85.1 Невротический наследственный семейный амилоидоз
— Е85.2 Наследственный семейный амилоидоз неуточнённый МШ
— 104760: Амилоидоз церебральный сосудистый
— 104770: Дефект сывороточного компонента амилоида
— 105120 Амилоидоз V
— 105150 Амилоидоз VI
— 105200 Амилоидоз VI11
— 105210 Амилоидоз VII
— 105250: Амилоидоз IX
— 107680 Амилоидоз при дефектах метаболизма аполипопротеина A-I
— 176300 Амилоидозы I-IV
— 204870 Амилоидоз роговицы