Альвеолиты

Альвеоли́ты

(alveolitis; единственное число; лат. alveolus лунка, ячейка + -itis)

группа диффузных воспалительных процессов в респираторном отделе легкого с тенденцией к формированию фиброза интерстициальной ткани. А. может быть самостоятельным заболеванием или проявлением других заболеваний. Самостоятельными нозологическими формами являются идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА), экзогенные аллергические альвеолиты (ЭАА) и токсические альвеолиты (ТА). Развитие синдрома альвеолита может наблюдаться при диффузных болезнях соединительной ткани (системной красной волчанке, ревматоидном артрите, системной склеродермии), хроническом активном гепатите, первичном билиарном циррозе печени, аутоиммунном тиреоидите, синдроме Шегрена, саркоидозе, синдроме приобретенного иммунного дефицита и некоторых других заболеваниях.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (диффузный интерстициальный фиброз легких, интерстициальная пневмония, синдром Хаммена — Рича) характеризуется прогрессирующим пневмофиброзом с развитием дыхательной недостаточности (Дыхательная недостаточность), гипертензии малого круга кровообращения (Гипертензия малого круга кровообращения) и легочного сердца (Лёгочное сердце). Встречается редко (3—10 случаев на 100 тыс. населения), в различном возрасте. Чаще болеют женщины. Большинство исследователей причинными факторами считают вирусную инфекцию в сочетании с аутоиммунными реакциями. Имеются также указания на наследственный характер заболевания, иногда оно встречается в нескольких поколениях одной семьи. Патогенез ИФА не вполне ясен. Важную роль играют иммунологические нарушения, что подтверждается нередким выявлением в крови больных ИФА ревматоидных и антинуклеарных факторов, повышенного содержания γ-глобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, а также обнаружением в интерстиции легких гистиолимфоцитарной инфильтрации. Иммунологические реакции, в которых участвуют иммунные комплексы, система комплемента, альвеолярные макрофаги с активацией нейтрофильного хемотаксиса, приводят к накоплению в альвеолярных структурах нейтрофилов, т.е. к развитию так называемого нейтрофильного альвеолита. При разрушении нейтрофилов высвобождается большое количество протеолитических ферментов, в т.ч. коллагеназы, что ведет к нарушению обмена коллагена в интерстиции легких и развитию прогрессирующего фиброза легочной ткани. Быстрому прогрессированию фиброза способствует также пролиферация фибробластов, обусловленная повышенной выработкой фибронектина активированными макрофагами. Накопление в интерстиции легких большого количества иммунных эффекторных клеток и формирование нейтрофильного альвеолита подтверждается данными изучения клеточного состава бронхоальвеолярных смывов и биоптатов легочной ткани.

Морфологические изменения в легких при ИФА характеризуются развитием в межальвеолярных перегородках альтеративно-продуктивной реакции. Выделяют две основные патоморфологические формы ИФА: десквамативную и муральную. Для десквамативной формы характерны заполнение альвеол клетками альвеолярного эпителия и альвеолярными макрофагами и минимальные изменения межальвеолярных перегородок, для муральной — преобладание диффузного интерстициального фиброза. Нельзя исключить, что эти формы являются вариантами или стадиями единого процесса. При прогрессировании заболевания наблюдаются облитерация и деформация альвеол, в процесс вовлекаются респираторные бронхиолы, в легких формируются мелкие гладкостенные полости («сотовое легкое»).

Клинические проявления иногда начинаются по типу острого респираторного вирусного заболевания (чаще при десквамативной форме ИФА). При этом отмечаются лихорадка, кашель с мокротой и быстро нарастающая одышка. В других случаях симптоматика развивается постепенно и характеризуется прогрессирующей одышкой, кашлем со скудной мокротой, чувством стеснения в груди. Выявляют распространенную крепитацию, иногда притупление перкуторного звука. С течением временя нарастает дыхательная недостаточность, появляются цианоз, признаки гипертензии малого круга кровообращения и хронического легочного сердца. Нередко отмечается утолщение концевых фаланг пальцев рук, что придает им вид барабанных палочек, ногти приобретают форму часовых стекол. Лихорадка может быть проявлением заболевания или его осложнения — бактериальной пневмонии.

Диагноз устанавливают на основании характерных клинических признаков, результатов рентгенологического и функционального исследований легких, биопсии легочной ткани, цитологического и иммунологического исследований бронхоальвеолярных смывов, радионуклидного исследования легких, клинических и биохимических анализов крови. Ранними рентгенологическими признаками ИФА являются усиление и деформация легочного рисунка с обеих сторон, преимущественно в области нижних отделов легочных полей; десквамативная форма ИФА характеризуется также понижением прозрачности легочных полей по типу матового стекла мелкоочаговыми распространенными двусторонними затенениями инфильтративного характера. В дальнейшем рентгенологические изменения неуклонно нарастают. По мере прогрессирования процесса деформация легочного рисунка становится более выраженной, распространяется без четких границ в центральном и апикальном направлениях (рис.); уменьшается подвижность диафрагмы. В случае далеко зашедшего процесса на периферии легочных полей появляются мелкие кистевидные полости («сотовое легкое»). При исследовании крови в активной фазе заболевания выявляют увеличение СОЭ, числа эритроцитов, гипергаммаглобулинемию, ревматоидный и антинуклеарный факторы, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов G и А. Исследование функции внешнего дыхания позволяет обнаружить рестриктивный тип нарушения вентиляции. Отмечаются снижение диффузионной способности легких, артериальная гипоксемия. С целью уточнения характера морфологических изменений проводят трансбронхиальную биопсию легкого, в ряде случаев показана открытая биопсия легкого. Цитологические и иммунологические исследования жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, а также радионуклидное исследование легких с 67Ga позволяют судить об активности патологического процесса.

Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с многофокусной очаговой пневмонией, диссеминированным туберкулезом легких, пневмокониозами, бронхиолоальвеолярным раком. Отличительными особенностями многофокусной очаговой пневмонии являются острое течение, возникновение основных проявлений болезни в связи с острым респираторным вирусным заболеванием, наличие наряду с кашлем, болями в грудной клетке симптомов интоксикации, выявление над зонами поражения звонких влажных хрипов, обнаружение возбудителя инфекции при бактериологическом исследовании мокроты. Для диссеминированного туберкулеза легких (см. Туберкулез органов дыхания (Туберкулёз органов дыхания)) характерны анамнестические данные (перенесенный ранее туберкулез или контакт с больным туберкулезом), положительные туберкулиновые пробы, обнаружение микобактерий туберкулеза при бактериологическом исследовании мокроты. Развитию пневмокониозов (Пневмокониозы) предшествует контакт с производственной пылью. Одной из отличительных особенностей бронхиолоальвеолярного рака является бронхорея — количество слизистой пенистой мокроты может достигать 4 л в сутки; цитологическое исследование мокроты и бронхоальвеолярных смывов позволяет обнаружить опухолевые клетки.

Лечение проводят в специализированном пульмонологическом отделении. В начальной фазе заболевания используют глюкокортикоиды, цитостатики, пеницилламин (купренил). Максимальные дозы глюкокортикоидов (из расчета 50—60 мг преднизолона в сутки) назначают в начальной фазе десквамативной формы ИФА. При муральной форме ИФА доза преднизолона не должна превышать 30—40 мг в сутки. При положительной динамике дозу постепенно снижают. В фазе выраженного интерстициального фиброза («сотового легкого») применяют малые дозы преднизолона — 10—15 мг в сутки. Терапия глюкокортикоидами проводится в течение многих месяцев. При наличии признаков аутоиммунных нарушений показаны цитостатики (азатиоприн, циклофосфан) в течение 3—2 лет. Купренил, препятствующий переходу коллагена из растворимого в нерастворимый, назначают при муральной форме ИФА как в начальной фазе, так и в фазе фиброзирования легочной ткани; длительность лечения составляет 1—2 года. При выраженной активности заболевания и повышенном содержании иммунных комплексов в крови фармакологическую терапию дополняют плазмаферезом (см. Плазмаферез, Цитаферез).

Прогноз чаще неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни с момента появления первых симптомов — 4—6 лет. Однако при своевременно начатом и целенаправленном лечении удается не только продлить жизнь больным, но и сохранить их трудоспособность. Больные ИФА должны находиться под диспансерным наблюдением пульмонолога.

Экзогенные аллергические альвеолиты (гиперчувствительные интерстициальные пневмониты) обусловлены реакцией иммунной системы на экзогенные аллергены. Распространенность ЭАА быстро растет. Это во многом связано с развитием тех отраслей промышленности и сельского хозяйства, где человек соприкасается с веществами, способными вызывать аллергические реакции; широким применением лекарственных средств. По данным ряда зарубежных исследователей, «легкое фермера» (один из наиболее известных ЭАА) встречается у 4—8,6% сельскохозяйственных рабочих. Аллерген, вызывающий ЭАА, попадает в организм с вдыхаемым воздухом или (реже) неингаляционным путем. Различные виды ЭАА и источники вызывающих их аллергенов приведены в таблице.

Таблица

Виды экзогенных аллергических альвеолитов и источники вызывающих их аллергенов

Чаще аллергенами являются споры грибков, которые находятся в прелом сене, кленовой коре, сахарном тростнике, значительно реже — растительная пыль, белковые антигены, антигены домашней пыли, лекарственные средства (например, некоторые антибиотики, сульфаниламиды, белковые препараты, соли золота). В развитии болезни важное значение имеют размер вдыхаемых частиц и их количество (частицы диаметром до 5 мкм легко достигают альвеол и вызывают сенсибилизацию организма).

В патогенезе ЭАА основную роль играет иммунокомплексный механизм повреждения тканей (см. Аллергия). Попавший в организм аллерген вызывает сенсибилизацию, при этом образуются антитела к данному аллергену (как правило, преципитирующие, относящиеся главным образом к иммуноглобулину G). Антитела образуют с аллергеном иммунные комплексы, которые откладываются в стенках альвеол и мельчайших бронхиол, вызывая их воспаление. Отложению иммунных комплексов способствует повышенная проницаемость сосудистой стенки, которая развивается при включении lgE-опосредованных (1 тип) аллергических реакций; при этом из тучных клеток или базофильных гранулоцитов выделяются вазоактивные амины, а также тромбоцитактивирующий фактор, способствующий в свою очередь выделению вазоактивных аминов (серотонина и гистамина) из тромбоцитов. Тромбоцитактивирующий фактор и вазоактивные амины повышают проницаемость сосудов и усиливают хемотаксис нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, что приводит к развитию различных воспалительных реакций. К описанным патогенетическим звеньям может присоединяться аллергическая реакция замедленного типа, сопровождаемая образованием в легких гранулем. Ее появление обусловлено особенностями аллергена; обычно это частицы или споры грибков. Образованию гранулем способствуют и нерастворимые иммунные комплексы. Гранулема (Гранулёма) в своем развитии проходит ряд стадий, заканчивающихся рубцеванием, что приводит к фиброзу легких. В некоторых случаях аллергены фиксируются на клетках легочной ткани и изменяют их антигенные свойства, что может вызывать включение цитотоксического механизма повреждения тканей. В развитии ЭАА могут принимать участие псевдоаллергические механизмы (см. Псевдоаллергия). Активация комплемента аллергенами, полученными из некоторых грибков, или экстрактами (например, из пыли заплесневелого сена) происходит по альтернативному или классическому пути (см. Антиген — антитело реакция, Иммунитет).

При морфологических исследовании в острой стадии заболевания в стенках альвеол и бронхиол выявляют гранулемы и воспалительную инфильтрацию главным образом лимфоцитами и плазматическими клетками с примесью нейтрофильных лейкоцитов. В альвеолах возможно скопление экссудата. Гранулемы состоят из эпителиоидных клеток, окруженных преимущественно лимфоцитами и плазматическими клетками; они не подвергаются некрозу. С помощью иммунофлюоресцентных методов исследования в стенках сосудов и окружающих тканях часто обнаруживают отложения иммуноглобулинов и третьего компонента системы комплемента. При прогрессировании заболевания на поздних стадиях обычно отмечается диффузный легочный фиброз с очагами более выраженного разрастания соединительной ткани, что приводит к нарушению архитектоники легких, неравномерной деструкции альвеол, расширению бронхиол и к появлению зон эмфиземы (см. Эмфизема легких (Эмфизема лёгких)).

ЭАА может протекать в острой, подострой и хронической формах, что зависит от реактивности организма, частоты контакта с аллергеном и дозы поступающего в организм аллергена. Так, у голубеводов заболевание проявляется в острой форме обычно после чистки голубятни при вдыхании большой дозы аллергена. У любителей волнистых попугайчиков, содержащих птиц в квартирах, контакт с аллергенами постоянный, но доза аллергена, вдыхаемая за единицу времени, намного меньше; в этих случаях заболевание чаще протекает хронически.

Острая форма заболевания в типичных случаях проявляется через 4—8 ч после контакта с аллергеном. Основными симптомами являются одышка, кашель, чувство заложенности (стеснения) в груди, лихорадка, недомогание, озноб, потливость, головная боль и боли в конечностях, что напоминает острое респираторное вирусное заболевание. В крови выявляют лейкоцитоз, С-реактивный белок, часто повышение СОЭ. В легких выслушивается крепитация. Рентгенологически определяют усиленный рисунок легочной ткани и мелкоочаговые тени, от едва уловимых до более очерченных. У лиц, страдающих атопическими аллергическими болезнями, до появления типичных симптомов ЭАА в первые 15—20 мин после вдыхания аллергена может развиваться бронхоспазм с картиной приступа бронхиальной астмы (Бронхиальная астма); в легких при этом выслушиваются свистящие хрипы. Выздоровление при острой форме ЭАА наступает после прекращения контакта с аллергеном.

При подострой форме ЭАА симптомы менее выражены. В ряде случаев отсутствует четкая связь с вдыханием аллергена. Больные жалуются на одышку, кашель, утомляемость, похудание. Аускультативно определяются признаки Бронхита. По сравнению с острой формой заболевания рентгенологические изменения более выражены (определяются диффузные узелковые тени, интерстициальный фиброз); выздоровление наступает медленнее.

Хроническая форма ЭАА развивается после многократных поступлений в организм большого количества аллергена или при вдыхании в течение длительного времени небольших его количеств. Больные жалуются на одышку, возникающую даже при небольших нагрузках, постоянный кашель со скудной слизистой мокротой, недомогание, упорные миалгии, потерю аппетита, похудание. При аускультации легких определяются ослабленное дыхание, крепитация; при перкуссии в случае развития эмфиземы — коробочный звук. Рентгенологически выявляют интерстициальный пневмофиброз.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза (болеют преимущественно люди, не предрасположенные к атопическим реакциям; заболевание возникает обычно после длительного контакта с аллергеном, в течение которого происходит сенсибилизация организма), клинической картины и данных рентгенологического. исследования. Диагноз может быть подтвержден положительными результатами аллергических диагностических проб (Аллергические диагностические пробы) и серологических исследований, играющих особенно важную роль в диагностике подострых и хронических форм ЭАА в случае отсутствия достоверных указаний на контакт с аллергеном. Обычно применяют внутрикожные пробы, дающие наиболее четкие результаты с птичьими аллергенами (сывороткой крови птиц или экстрактами из их помета), менее четкие — с грибковыми аллергенами из-за возможности неспецифических реакций. В ряде случаев проводят ингаляционные провокационные пробы. Серологические исследования позволяют выявить различные виды антител к предполагаемым аллергенам у большинства больных. Используют метод двойной диффузии по Оухтерлоню и более чувствительные методы — иммуноферментный, радиоиммунологический, встречного иммуноэлектрофореза, иммунофлюоресценции. Выявление преципитирующих и других антител к соответствующим аллергенам вне связи с анемнезом и клинической картиной заболевания не может служить доказательством их участия в патогенезе заболевания. Обнаружение антител можно расценить только как показатель бывшего контакта с данным аллергеном, а их патогенетическая роль может быть подтверждена положительными результатами провокационной пробы.

Дифференциальную диагностику чаще проводят с саркоидозом, пневмонией инфекционной этиологии, диссеминированным туберкулезом легких, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. При саркоидозе поражаются не только легкие, но и другие органы, отсутствуют данные о контакте с каким-либо аллергеном, отмечается гиперкальциурия, рентгенологически часто обнаруживают увеличение бронхолегочных (корневых) лимфатических узлов. В случае пневмонии (Пневмония) инфекционного происхождения рентгенологически определяется сегментарное, долевое или дольковое затенение (в зависимости от характера поражения). При диссеминированном туберкулезе легких обычно имеются указания на перенесенный ранее туберкулез, контакт с больным туберкулезом; выявляются положительные туберкулиновые пробы, возбудитель в мокроте. Для ИФА характерно быстрое прогрессирование пневмофиброза с развитием дыхательной недостаточности.

Лечение заключается в прекращении контакта с аллергеном, применении глюкокортикоидов, способствующих при острой форме заболевания более быстрому восстановлению нарушенных функций. При подострой и особенно хронической формах заболевания эффект глюкокортикоидов менее выражен. Прогноз благоприятный при выявлении аллергена и предупреждении контакта с ним. В далеко зашедших случаях при развитии пневмофиброза возможно развитие легочного сердца.

Профилактика обострений ЭАА и сенсибилизации организма сводится к предупреждению контакта больного с соответствующим аллергеном (например, изменение технологии производственного процесса с целью уменьшения концентрации аллергена во вдыхаемом воздухе использование респираторов; в ряде случаев рекомендуется смена профессии).

Токсические альвеолиты возникают вследствие прямого токсического действия различных химических соединений на легочную ткань. Факторами, обусловливающими развитие ТА, чаще являются лекарственные средства и промышленные токсические вещества. К лекарственным средствам относятся алкилирующие цитостатические и иммунодепрессивные препараты (хлорбутин, сарколизин, циклофосфан, метотрексат, миелосан, меркаптопурин и др.), противоопухолевые антибиотики (блеомицин, митомицин С и др.), цитостатики растительного происхождения (винкристин, винбластин и др.), другие противоопухолевые препараты (прокарбазин, нитрозометилмочевина) Частота возникновения ТА при применения цитостатических и противоопухолевых средств достигает 40%. Пневмотоксическим эффектом обладают также производные нитрофурана, сульфаниламиды, нейроактивные и вазоактивные препараты (бензогексоний. анаприлин, апрессин и др.), пероральные противодиабетические средства (например, хлорпропамид), анорексигенные препараты (например, меноцил), L-аспарагиназа. Кислород при его длительной ингаляции также может оказывать токсическое действие на легочную ткань. Риск развития ТА определяется дозой, длительностью приема пневмотоксичных препаратов, возрастает при сочетанием назначении нескольких таких препаратов. К производственным этиологическим факторам относят раздражающие газы (сероводород, хлор, аммиак, тетрахлорметан и др.), некоторые металлы (марганец, бериллий, ртуть, никель, кадмий, цинк) и их соединения, пластмассы (полиуретан, политетрафлюороэтилен), гербициды (паракват и др.).

Особенностью патогенеза ТА является непосредственное токсическое действие на эндотелий легочных капилляров, в результате которого возникают нарушения микроциркуляции, интерстициальный отек и инфильтрация с последующим развитием интерстициального пневмофиброза. Некоторые пневмотропные токсические вещества (например, бериллий) наряду с прямым токсическим действием на легочную ткань вызывают развитие иммунопатологического процесса.

Клинически ТА проявляются одышкой, сухим кашлем, повышением температуры тела. Аускультативно могут определяться жесткое дыхание, крепитация в легких. По течению различают острые, подострые и хронические ТА. Острые ТА возникают чаще после массивной ингаляции промышленных токсических веществ или при длительном приеме нитрофурановых препаратов; хронические характеризуются постепенным нарастанием симптомов заболевания при продолжающемся действии этиологического фактора. При развитии пневмофиброза ТА трудно отличить от ИФА. Изменения в легких, выявляемые рентгенологически, не специфичны и на ранней стадии представлены признаками интерстициального отека и распространенными очаговоподобными тенями. При развитии фиброза легочной ткани определяются диффузная двусторонняя ячеистая деформация легочного рисунка, уменьшение воздушности легких, расширение и нечеткость корней. Изменения биохимических тестов и показателей гемограммы не специфичны и могут быть обусловлены фоновым заболеванием. Характерным для ТА является отсутствие изменений иммунологических показателей. Исследования бионтатов легких и жидкости бронхоальвеолярного лаважа позволяют установить наличие и степень активности А., но не его генез. Важнейшая роль в установлении диагноза ТА принадлежит анамнестическим данным.

Лечение ТА заключается, в первую очередь, в прекращении действия этиологического фактора. На ранней стадии ТА эффективны глюкокортикоиды. Прогноз зависит от своевременности диагностики и, как правило, при своевременном лечении благоприятный. В случае развития распространенного пневмофиброза прогноз неблагоприятный.

Профилактика в производственных условиях заключается а соблюдении правил работы с токсичными веществами. При назначении потенциально пневмотоксичных лекарственных препаратов следует избегать введения максимальных доз и неблагоприятных сочетаний препаратов, осуществлять регулярный контроль за состоянием легких для раннего выявления признаков альвеолита.

Библиогр.: Путов Н.В. и Илькович М.М. Фиброзирующие альвеолиты, Л., 1986, библиогр.; Пыцкий В.И., Адрианова Н.В. и Артомасова А.В. Аллергические заболевания, М., 1984; Справочник по пульмонологии, под ред. Н.В. Путова и др., М., 1987, Тернер-Уорвик М. Иммунология легких, пер. с англ., М., 1982; Экзогенный аллергический альвеолит, под ред. А.Г. Хоменко и др., М. — Берлин, 1987.

Рентгенограмма грудной клетки больного идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (прямая проекция): усиление и сетчатая деформация легочного рисунка.