абсцесс лёгкого
Абсцесс лёгкого — абсцесс, локализованный внутри лёгочной паренхимы. Делят на острый и хронический (продолжительность более 2 мес). Локализация: чаще — задний сегмент верхней доли (S2), верхний сегмент нижней доли (S6). Этиология
— Контактное распространение инфекции при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе
— Аспирационная пневмония
— Гнойные пневмонии с деструкцией лёгкого, вызванные Staphylococcus сигам или Streptococcus pyogenes
— Инфаркт лёгкого
— Септикопиемия
— Септические эмболы, попадающие гематогенным путём из очагов остеомиелита, отита, простатита
— Лимфогенное инфицирование при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта
— Распад раковой опухоли в лёгком. Факторы риска
— Алкоголизм
— Употребление наркотиков
— Эпилепсия
— Лёгочные новообразования
— Иммунодефицитные состояния
— Сахарный диабет
— Инородные тела дыхательных путей
— Желудочно-пищеводный рефлюкс
— Синусит
— Операции на желудке и пищеводе. Патоморфология
— Развитие в центральных отделах поражённого участка гнойного, гангренозного и некротического процессов
— Отграничение от окружающей лёгочной ткани с формированием гнойной полости
— Стенка абсцесса — клеточные элементы воспаления, фиброзная и грануляционная ткань с хорошей васкуляризацией
— Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией лёгочной ткани может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки (формирование капсулы абсцесса). Клиническая картина
— Общие признаки острого и хронического абсцессов
— Тахипноэ
— Тахикардия
— Асимметричные дыхательные движения грудной клетки
— Притупление перкуторного звука над областью абсцесса
— Ослабление дыхательных шумов
— Разнокалиберные влажные хрипы
— Амфорическое дыхание при хорошем дренировании полости абсцесса
— Трёхслойная мокрота:
— желтоватая слизь
— водянистый слой
— гной (на дне).
— Острый абсцесс лёгкого
— Боль в грудной клетке
— Одышка
— Диспноэ
— Кашель с гнойной (зловонной) мокротой
— Нередко кровохарканье
— Гектическая температурная кривая.
— Хронический абсцесс лёгкого
— Периодическое обострение гнойного процесса
— В период ремиссии:
— пароксизмы лающего кашля
— увеличение количества гнойной мокроты при перемене положения тела
— Возможно кровохарканье
— Утомляемость
— Похудание
— Ночные поты
— Признаки правожелудочковой недостаточности: пальцы в виде барабанных палочек и др.
— Внезапное выделение большого количества (полным ртом) зловонной мокроты — признак прорыва полости абсцесса в бронх. Характерно временное улучшение состояния больного. Лабораторные исследования
— Кровь — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, гипоальбуминемия
— Микроскопия мокроты — нейтрофилы, различные виды бактерий
— Плевральная жидкость — нейтрофильный цитоз. Специальные исследования
— Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях
— Острый абсцесс
— На фоне затемнения (инфильтрация паренхимы) — полость с уровнем жидкости
— Наличие выпота в плевральной полости
— Хронический абсцесс — полость с плотными стенками, окружённая зоной инфильтрации
— КТ
— Бронхоскопия с аспирацией гноя для определения микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам
— Транстора-кальная пункция. Дифференциальная диагностика
— Бронхогенный рак
— Бронхоэктазы
— Эмпиема плевры
— Туберкулёз
— Грибковые лёгочные инфекции
— Гранулематоз Вегенера
— Силикоз
— Поддиафрагмальный или печёночный абсцесс с прорывом в бронх
— Бронхогенные или паренхиматозные кисты (врождённые). Лечение: Диета. Энергетическая ценность — до 3 000 ккал/сут, повышенное содержание белков (110-120 г/сут) и умеренное ограничение жиров (80-90 г/сут). Увеличивают количество продуктов, богатых витаминами А, С, группы В (отвары пшеничных отрубей, шиповника, печень, дрожжи, свежие фрукты и овощи, соки), солями Са, Р, Си, Zn. Ограничивают поваренную соль до 6-8 г/сут, жидкость. Консервативная терапия
— Антибиотикотерапия до клинико-рентгенологического выздоровления
— Выбор препарата определяют результаты бактериологического исследования мокроты, крови и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам
— Препараты выбора
— Клиндамицин по 600 мг в/в каждые 6-8 ч, затем по 300 мг внутрь каждые 6 ч в течение 4 нед, или
— бензилпенициллина натриевая соль по 1-2 млн ЕД/сут в/в каждые 4 ч до улучшения состояния пациента, затем фенок-симетилпенициллин по 500-750 мг 4 р/сут в течение 3-4 нед, или
— сочетание антибиотика группы пенициллина с метрони-дазолом по 500 мг внутрь 4 р/сут
— При Bacteroides:
— цефокситин
— аугментин
— левомицетин
— имипенем
— При Fuso-bacterium:
— цефалоспорины первого поколения.
— Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.
— Трансбронхиальный дренаж во время бронхоскопии.
— Чрескожная пункция и дренирование полости абсцесса под контролем УЗИ или рентгеноскопии. Хирургическое лечение
— Показания
— Неэффективность антибиотикотерапии
— Лёгочное кровотечение
— Невозможность исключить рак лёгкого
— Размер абсцесса более 6 см
— Прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы
— Хронический абсцесс.
— Виды операции
— Одномоментная пневмотомия — при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры над полостью абсцесса
— Двухмоментная пневмотомия — при отсутствии сращений
— Дренирование абсцесса после пункции через грудную стенку или введение дренажа с помощью троакара
— При хронических абсцессах — удаление доли или всего лёгкого. Осложнения
— Диссеминация процесса
— Абсцесс головного мозга
— Менингит
— Перфорация в плевральную полость с возникновением эмпиемы плевры
— Пневмоторакс
— Лёгочное кровотечение. Течение и прогноз
— Переход в хроническую форму при неадекватном лечении острого абсцесса; необходим рентгенологический контроль через 3 мес после выздоровления
— Прогноз благоприятный: в большинстве случаев отмечают облитерацию полости абсцесса и выздоровление. См. также Эмпиема плевры, Бронхоэктазы МКБ. J85 Абсцесс лёгкого и средостения